Pruritus (Gatal)

Pemahaman

Arti pruritus adalah masalah besar dan merupakan tantangan diagnostik dan terapeutik. Penyebab patofisiologis pruritus sebagian besar masih belum diketahui, tetapi kemajuan dalam ilmu saraf memberikan penjelasan baru. Asal-usul pruritus bermacam-macam tidak hanya pada tingkat molekuler, tetapi juga pada tingkat klinis. Terapi untuk pruritus akut atau kronis sangat berbeda, dan eksplorasi pruritus membutuhkan pendekatan interdisipliner. Penatalaksanaan pruritus harus dilakukan dengan pengobatan kombinasi yang berfokus terutama pada etiologi. Xerosis kulit memainkan peran patogen penting baik pada pruritus pada pasien usia lanjut dan dermatitis atopik.

Secara klinis pruritus adalah sensasi subjektif dan tidak menyenangkan dari reaksi motorik yang mengikuti dalam bentuk keinginan untuk menggaruk. Ada komponen sensorik yang dimulai di kulit, melewati ganglia punggung dan diproses di sistem saraf pusat. Seringkali tindakan menggaruk merusak kulit dan memicu reaksi peradangan, yang diperparah dengan rasa itching.  Itching adalah gatal, dimana munculnya rasa tersebut berarti lingkaran setan yang khas dimulai. 

Arti skin atau kulit ialah batas ekstrim dari sistem saraf dan karenanya kaya akan persarafan. Kepadatan serabut saraf kulit berbeda-beda di berbagai bagian tubuh. Rangsangan yang lemah menunjukkan dan memicu rasa gatal pada serabut saraf superfisial, sedangkan sebaliknya rangsangan yang kuat menggairahkan serabut saraf dalam dari zona dermoepidermal, hal ini dirasakan sebagai nyeri. Serabut saraf yang menimbulkan rasa sakit bisa dimulai di lapisan dalam epidermis dan dalam hal ini rasa gatal akan dimulai di lapisan kulit yang dangkal. 

Data pasien pruritus di Poliklinik Kulit dan Kelamin Divisi Dermatologi Geriatri RSCM antara tahun 2008-2013. Terdapat 127 pasien pruritus tanpa dermatosis primer selama periode tersebut. Perempuan lebih banyak daripada laki-laki (59,84%; 40,16%). Kelompok usia terbanyak adalah 60-65 tahun (36,22%). Pada setiap kelompok usia, xerosis cutis (63,78%) merupakan penyebab terbanyak, diikuti oleh pruritus senilis (19,69%), pruritus karena penyakit sistemik (7,87%), dan pruritus akibat penyebab lainnya (8,66%). Riwayat penyakit penyerta terbanyak adalah hipertensi (25,26%). Xerosis cutis merupakan penyebab terbanyak kasus pruritus pada usia lanjut setiap tahun.

Etiologi dan gejala pruritus

Beberapa hal dapat menjadi penyebab pruritus dan tentunya dengan pertanda yang berbeda juga, diantaranya:

Eksim

Penyakit kulit eksim adalah penyebab paling umum dari gatal dengan eksantema. Eksim dapat memiliki penyebab berbeda dan tampak lokal atau umum. Secara klinis, eksim akut pada dasarnya dibedakan dari eksim kronis. Eksim akut atau subakut menyebabkan gejala:

• Papula
• Vesikula
• Kemerahan
• Rasa sangat gatal

Pada eksim kronis, kulit menebal dan mengalami likenifikasi, kemungkinan karena garukan terus-menerus dan peradangan kronis, rasa gatal ini tidak merespons terapi antihistamin dengan baik. Gatal kronis biasanya mempengaruhi kualitas hidup pasien lebih dari gatal akut, yang mengganggunya sepanjang hari. Namun condong secara nocturnal. Pengertian nokturnal yaitu lebih aktif ketika malam hari. Jenis gatal ini, seperti pruritus kronis pada dermatitis atopik, membutuhkan tantangan terapeutik tertentu. 

Lichen simpleks

Mekanisme lain tampaknya terlibat dalam patogenesis gatal (opioid endogen, asetilkolin atau zat P). Secara klinis, lichen simpleks ditandai dengan rasa gatal yang kronis dan terbatas disertai dengan penebalan lichenoid. Tempat predileksi seringkali di perianal, perigenital, di leher atau tungkai bawah. Di sini pun, pasien terganggu siang dan malam akibat gatal kronis dan berulang. Pruritus, pada urtikaria kronis dan akut serta mastositosis, tampaknya dipicu terutama oleh emisi histamin. Oleh karena itu dan dalam kasus ini, terapi antihistamin biasanya efektif.

Prurigo simplex subakut dan diabetes melitus

Prurigo simplex subakut muncul sebagai gejala penyakit yang berbeda. Gatal sering dikaitkan dengan diabetes (melitus) atau penyakit endokrin lainnya. Secara klinis, terdapat papula yang erosif dan tergores di sekujur tubuh, lesi awalnya adalah seropapula. Menariknya, perubahan kulit ini tidak ditemukan di area tubuh yang tidak bisa dijangkau oleh penderita. Di sini juga, komponen traumatis dan mekanis dari goresan tampaknya memainkan peran utama. Kebutuhan mendesak untuk menggaruk secara sekunder menyebabkan perubahan pada kulit. 

Pemfigoid bulosa harus selalu dipertimbangkan dalam bentuk gatal kronis dengan perubahan erosif pada kulit.

Pruritus tanpa eksantema

Diagnosis banding pruritus tanpa eksantema merupakan masalah besar karena tidak ada perubahan kulit primer yang muncul dan karenanya tidak ada petunjuk diagnostik yang diberikan. Penyebab paling umum dan sering diremehkan untuk jenis pruritus ini adalah penuaan kulit. Secara klinis, terdapat pertanda seperti:

• Kulit kering
• Sedikit atau tidak ada kemerahan
• Kulit pecah-pecah dengan area eksim sekunder akibat garukan
• Adanya celah pada epidermis, ujung saraf epidermis superfisial secara langsung terpapar di udara, sehingga dapat  langsung mengubah sensitivitas dan konduktivitasnya. 

Anda bisa mengurangi sensasi gatal dengan mengoleskan krim lemak, ini berfungsi sebagai penyumbatan karena serabut saraf tidak lagi terpapar udara. Pengalaman klinis sehari-hari juga menunjukkan bahwa penggunaan krim lemak dalam terapi penyembuhan merupakan salah satu terapi terbaik untuk mengatasi gatal.

Gagal ginjal kronis

Gagal ginjal kronis dan bukan akut memicu rasa gatal yang kuat yang resisten terhadap terapi. Gatal tidak tergantung pada usia, ras, jenis kelamin, dan penyakit ginjal. Mekanismenya belum diketahui secara pasti, namun tampaknya sisa zat sisa yang tidak dapat lagi disaring oleh ginjal menumpuk di kulit. Sekitar 40% pasien gagal ginjal kronis memicu gatal uremik. Digeneralisasi untuk 19% diantaranya, disebarluaskan 50% dan di lokalisasi pada bagian tubuh sebesar 31%. Semakin banyak dialisis yang dibutuhkan pasien, semakin besar risiko timbulnya gatal kronis. 

Kekeringan pada kulit berperan penting dalam pembentukan gatal pada ginjal. Pruritus hepatogenik terutama dipicu oleh kolestasis, sisa zat limbah di sini juga tampaknya mengendap di kulit. Dengan pruritus hepatogenik, opioid endogen memainkan peran penting.  Hipo dan juga hipertrikosis memicu rasa gatal, terkadang selama xeroderma. Diabetes juga merupakan penyebab endokrin penting yang memicu rasa gatal. Meskipun tidak ada yang menyangkal bahwa diabetes terlibat dalam bentuk gatal lokal dan umum, tidak ada studi epidemiologi komprehensif yang meyakinkan dan pilihan pengobatan yang sesuai masih terbatas.

Limfoma dan myelo-proliferatif lainnya

Selain sindrom Sézary yang dimanifestasikan oleh eritroderma, penyakit limfoma dan myelo-proliferatif lainnya juga dapat memicu rasa gatal. Rasa gatal ini biasanya tidak menunjukkan adanya perubahan pada kulit. 50% penderita Polycythaemia vera rubra mengalami rasa gatal yang hebat, terutama setelah mandi. 10% pasien dengan aquagenic pruritus mengembangkan Polycythaemia vera rubra. Pada pruritus aquagenik, kontak dengan air menyebabkan gatal. Di sini, juga, orang hanya dapat berspekulasi, karena neurotransmitter, seperti asetilkolin, tampaknya berperan.

Tumor ganas tipe padat

Tumor ganas tipe padat yang berbeda bisa terasa gatal dalam artian sindrom paraneoplastik. Ada bukti bahwa gatal di tempat tertentu mungkin menjadi faktor penentu untuk tumor padat yang tersembunyi. Misalnya, pengertian pruritus skrotum yang dapat mengungkapkan karsinoma prostat, karsinoma serviks gatal vulva, dan karsinoma rektal gatal perianal.

Konsumsi obat-obatan tertentu 

Obat yang berbeda dapat memicu rasa gatal hebat dengan atau tanpa eksantema (misalnya: opioid, parasetamol, antibiotik, penghambat ACE). Dalam kebanyakan bentuk gatal yang dipicu oleh pengobatan, proses kekebalan terlibat. Tapi, beberapa obat, seperti opioid bisa memicu serangan gatal dengan stimulasi langsung serabut saraf. Gatal yang terkait dengan HES (Hydroxyethyl-starch) memberitahu kita bahwa HES terakumulasi di ujung saraf tepi.

Penyakit kejiwaan

Akhirnya, gatal harus disebutkan pada penyakit kejiwaan. Gatal dengan psikosis, terutama delusi parasit yang paling rumit untuk diobati. Penyakit neurotik juga dapat menyebabkan gatal-gatal anogenital. Apa itu pruritus sine materia? Itu merupakan diagnosis eksklusi, penyebab utama yang umumnya belum ditemukan atau kondisi kejiwaan belum terdeteksi. Kombinasi pasti dapat muncul di mana penyakit kejiwaan dapat meningkatkan rasa gatal utama atau sebaliknya.

Klasifikasi pruritus

Pemicu pruritus juga dapat dibedakan berdasarkan tipenya, yaitu:

• Psikogenik: terjadi akibat pengaruh gangguan psikologi, seperti skizofrenia
• Neuropathic (pruvitus kutanea): dipicu oleh gangguan pada jalur aferen saraf sentral (perifer). Seperti herpes dan tumor
• Pruriceptive: disebabkan adanya masalah pada kulit. Contohnya inflamasi, kulit kering dan rusak. Pruritus ani adalah iritasi yang terjadi pada dubur atau anus
• Neurogenic: adanya transmitter yang merangsang gatal, meskipun tidak didapati permasalahan apapun pada saraf kulit. Contohnya terjadi karna penyalahgunaan narkotika dan penyakit sistemik (jaundice dan ginjal kronis).

Prognosis pruritus

Garukan berulang dan dalam dapat mengakibatkan erupsi yang berbentuk:

• Ektima
• Selulitis
• Furunkel
• Impetigo
• Limfangitis
• Infeksi bakteri pada bayi dan anak kecil yang diserang kudis dapat menimbulkan komplikasi pada ginjal. Dermatitis iritan dapat timbul karena penggunaan preparat anti scabies yang berlebihan, baik pada terapi awal atau pemakaian yang terlalu sering.

Anamnesis pruritus

Seperti pada umumnya diagnosis akan dilakukan oleh dokter dengan menanyakan riwayat kesehatan (baik individu maupun keluarga), menanyakan gejala, melakukan pemeriksaan fisik dan apabila diperlukan dokter juga dapat melakukan tes tambahan.

Pemeriksaan tambahan akan tergantung pada pertanda yang muncul. Contohnya, apabila penyebabnya berasal dari jamur maka mungkin dilakukan pemeriksaan KOH dari spesimen kulit yang bermasalah. Dimana kulit dikerok sedikit kemudian spesimen diperiksa dibawah mikroskop. Namun, bila penyebabnya merupakan penyakit sistemik maka dokter mungkin akan menyarankan untuk melakukan tes darah.

Pengobatan pruritus

Pada prinsipnya terapi pruritus ditentukan tergantung dari penyakit yang mendasari. Oleh karena itu, sangat penting untuk menerapkan terapi simtomatik, sesuai dengan diagnosis yang akurat. Tindakan utama terpenting untuk pruritis adalah terapi krim pelembab dengan dasar netral mungkin. 

Beberapa pengobatan yang lazimnya digunakan, antara lain:

• Penggunaan doxepin atau nemexin secara oral
• Terapi UV dapat menghentikan penghambat kalsineurin
• Steroid internal memiliki efek antiinflamasi, juga mengurangi rasa gatal dalam jangka pendek
• Terapi pelembab krim berminyak harus diterapkan beberapa kali sehari, cocok untuk kekeringan klinis pada kulit. Selain itu, pembersih kulit yang tidak berminyak atau agresif, serta produk berbasis alkohol atau gel harus dihindari.
• Penghidrasi lemak dapat mengurangi sensasi gatal dalam 1-2 jam. Bahan dasar ini harus mengandung sesedikit mungkin zat tambahan (misalnya: zat yang berbau, pengawet), yang dapat mengiritasi atau menyebabkan alergi pada kulit dan dengan demikian memperparah rasa gatal. 
• Antidepresan lama, doxepin (Sinquan).Obat ini memiliki efek sistemik pada mekanisme sentral dari berbagai bentuk gatal, tetapi mungkin juga memiliki efek pada saraf di kulit, karena pengobatan topikal juga dapat mengurangi pruritus. Doxepin topikal dapat dioleskan sendiri atau dikombinasikan dengan capsaicin. Rasa sakit, dengan sensasi terbakar, membatasi penerapan capsaicin. 
• Steroid topikal memiliki efek antiinflamasi dan oleh karena itu hanya dapat digunakan dalam kasus tertentu. Efek antipruritic dari steroid topikal dalam banyak kasus sangat singkat dan karena efek sampingnya, obat ini harus diberikan dengan cara yang ditargetkan dan terbatas saat mengobati gatal. 

Masalah utama dengan dermatitis atopik adalah gatal kronis dan akut yang dikombinasikan dengan kulit kering dan pecah-pecah. Terapi tidak langsung dan dengan tindakan anti-inflamasi yang unik hanya bagian yang meradang yang dapat diobati dan efek antipiretik dalam banyak kasus berumur pendek. Selama gatal kronis, penting untuk mempertahankan terapi antipruritik selama beberapa bulan untuk menghindari kekambuhan. Setiap terapi antipruritic adalah terapi yang dibuat khusus dan harus disesuaikan untuk setiap pasien. 

Pencegahan pruritus

Pruritis dapat dicegah dengan melakukan hal-hal, seperti:

• Kenali dan hindari zat yang dapat memicu alergi kulit
• Jaga kebersihan lingkungan, tubuh dan alat-alat pribadi
• Gunakan bahan pakaian yang lembut dan menyerap keringat
• Bila diperlukan, gunakan humidifier untuk menjaga kelembaban ruangan
• Hindari suhu yang terlalu panas atau sinar matahari langsung, hal ini dapat memicu keringat yang berujung pada rasa gatal

Cara Alami Mengatasi Pruritus

Mengobati pruritus (gatal) secara alami dapat membantu mengurangi ketidaknyamanan dan peradangan pada kulit. Namun, penting untuk diingat bahwa pengobatan alami mungkin tidak selalu mengatasi penyebab mendasari pruritus. Jika gatal terus berlanjut atau semakin parah, disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter untuk diagnosis yang tepat. Berikut adalah beberapa cara alami yang dapat membantu mengobati pruritus:

1. Kompres Dingin: Mengompres area yang gatal dengan air dingin dapat membantu mengurangi rasa gatal dan peradangan pada kulit.
2. Mandi dengan Oatmeal: Menambahkan bubuk oatmeal ke dalam air mandi dapat membantu mengurangi gatal dan meredakan kulit yang teriritasi.
3. Lidah Buaya (Aloe Vera): Gel lidah buaya memiliki sifat antiinflamasi dan mengandung senyawa yang membantu mengurangi rasa gatal. Oleskan gel lidah buaya segar ke area yang gatal.
4. Minyak Kelapa: Minyak kelapa memiliki sifat pelembap alami yang dapat membantu mengurangi kulit kering yang dapat menyebabkan pruritus. Oleskan minyak kelapa ke area yang gatal secara teratur.
5. Teh Chamomile: Teh chamomile mengandung sifat antiinflamasi dan antipruritic alami. Cobalah menggunakan kantong teh chamomile basah yang telah didinginkan untuk mengompres area yang gatal.
6. Minyak Tea Tree: Minyak tea tree memiliki sifat antiseptik dan antiinflamasi, yang dapat membantu mengurangi peradangan dan gatal pada kulit. Campurkan beberapa tetes minyak tea tree dengan minyak kelapa atau minyak pembawa lainnya dan oleskan pada kulit yang gatal.
7. Hindari Pemicu: Jika Anda mengetahui pemicu khusus yang menyebabkan gatal, cobalah untuk menghindarinya. Misalnya, hindari deterjen atau sabun yang keras, serta hindari paparan sinar matahari berlebihan jika itu memicu gatal pada kulit.
8. Perhatikan Pola Makan: Pola makan sehat dapat membantu mengurangi peradangan pada kulit. Konsumsi makanan kaya antioksidan, seperti buah-buahan, sayuran, dan ikan berlemak yang kaya omega-3.
9. Jangan Menggaruk: Usahakan untuk tidak menggaruk area yang gatal karena dapat memperburuk peradangan dan menyebabkan luka yang dapat berisiko terinfeksi.
10. Konsumsi Air yang Cukup: Pastikan Anda minum cukup air setiap hari untuk menjaga kulit tetap lembap.

Jika pruritus Anda berlangsung lama, semakin parah, atau menyebabkan gangguan yang signifikan, segera berkonsultasi dengan dokter untuk mendapatkan penanganan yang tepat dan mendalam mengenai penyebab dan perawatan yang diperlukan.

Referensi

1. Mayoclinic.org : Itchy skin (Pruritus) : https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/itchy-skin/symptoms-causes/syc-20355006
2. Webmd.com : Your Skin, Pruritus, and Itching : https://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/guide/skin-conditions-pruritus