Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Pemahaman 

Kepanjangan dari HNP ialah hernia nukleus pulposus atau penyakit saraf kejepit atau herniated disk adalah gangguan yang terjadi akibat menonjolnya diskus intervertebralis, yaitu sejenis peredam kejut pada ruas tulang belakang yang terdiri dari diskus (disk) atau cakram adalah  bantalan atau inti sel agar-agar pusat (nukleus pulposus) yang ditahan oleh serangkaian lamella jaringan padat (cincin berserat). 

Nukleus adalah inti sel yang berfungsi untuk menjaga integritas gen-gen dan mengontrol aktivitas sel dengan mengelola ekspresi gen. Fungsi lainnya ialah untuk mengorganisasikan gen saat terjadi pembelahan sel, memproduksi mRNA untuk mengkodekan protein, sebagai tempat sintesis ribosom, tempat terjadinya replikasi dan transkripsi dari DNA, dan  mengatur kapan atau di mana ekspresi gen harus dimulai, dijalankan, serta diakhiri. Bagian bagian nukleus terdiri dari membran inti, nukleoplasma dan nukleolus (anak inti).

Diskus hernia adalah perpindahan diskus tulang rawan antara dua tulang belakang. Ini dapat menyebabkan rasa sakit yang mengikuti jalur saraf di dekatnya (seringkali saraf skiatik). Pada setiap vertebra, dua akar saraf keluar dari kanal vertebralis (1 di kanan dan 1 di kiri), beberapa akar kemudian bersatu membentuk saraf (misalnya saraf skiatik). 

Sejak masa remaja, diskus intervertebralis mulai menua (degenerasi diskus). Proses penuaan ini ditandai dengan hilangnya air di inti atau bantalan dan retakan di ring). Diskus hernia terjadi ketika bagian dari nukleus pulposus melewati retakan pada cincin fibrosa. Jika ini terjadi ke belakang (di kanal tulang belakang), maka hernia berada di dekat akar saraf yang dapat dikompres.

Diskus yang mengalami hernia dapat terjadi di semua tingkat tulang belakang, tetapi lebih sering terjadi di daerah lumbal dan serviks daripada di bagian tengah (punggung) tulang belakang. Pada tingkat lumbal, 90-95% dari hernia terletak di salah satu dari dua tingkat terakhir (antara lumbar vertebra dan atau antara  lumbar vertebra dan vertebra sakral pertama).

Berdasarkan hasil laporan rekam medik di Instalasi Bedah RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto selama tahun 2017, didapatkan data bahwa penyakit HNP termasuk 10 besar penyakit terbanyak di Instalasi Bedah. 

Etiologi HNP

Biasanya, lesi pada cincin fibrosa terjadi sedikit demi sedikit selama bertahun–tahun. Saraf kejepit seringkali terjadi karena orang tersebut pernah mengalami sakit punggung di masa lalu akibat adanya penyumbatan akut seperti sakit pinggang. Saat cakram melemah, rasa sakit dapat dipicu karena adanya pengerahan tenaga, seperti mengangkat beban sambil mencondongkan tubuh ke depan. Tetapi rasa nyeri dan gejala lain juga bisa muncul tanpa sebab yang jelas.

Teknik pencitraan modern (pemindai atau resonansi magnetik) telah mengungkapkan seringnya ditemukan hernia pada orang yang benar-benar asimtomatik (bebas dari rasa sakit) pada saat operasi. Secara khusus, elemen-elemen berikut dapat meningkatkan risiko saraf kejepit, diantaranya:

• Merokok
• Obesitas
• Memiliki genetik hernia diskus dalam keluarga (faktor ini nampaknya sangat penting untuk diskus hernia pada remaja)

Gejala Hernia Nukleus Pulposus

40% populasi yang tidak menderita sakit punggung, mengalami saraf kejepit yang menekan atau bersentuhan dengan akar saraf. Rasa sakit akan muncul ketika terjadi peradangan yang umumnya pada saraf skiatik. Kebanyakan herniasi diskus akan sembuh tanpa menimbulkan rasa sakit.

Tanda-tanda HNP yang paling umum, adalah:

• Tubuh bagian atas biasanya condong ke depan dan atau ke samping
• Kesemutan atau mati rasa di seluruh atau sebagian jalur yang menyakitkan
• Sulit buang air kecil atau feses, atau menahan (inkontinensia) pipis atau tinja

• Sensitivitas terhadap sentuhan menurun (dibandingkan dengan kaki lainnya), misalnya saat mencuci
• Penurunan kekuatan kaki yang terkena (dibandingkan dengan kaki lainnya). Biasanya, otot yang menggerakkan jari-jari kaki, kaki, atau pergelangan kaki yang terpengaruh
• Nyeri punggung bawah kadang-kadang dikaitkan dengan mobilitas terbatas daerah lumbar, hingga penyumbatan total, atau ketidakmampuan untuk berdiri tegak saat berdiri 
• Nyeri biasanya turun dari bokong ke kaki, sepanjang bagian posterior (belakang) atau lateral (luar) kaki. Nyeri ini cenderung meningkat saat orang tersebut bergerak, batuk, bersin, atau mencoba buang air besar. 

Sebagian besar nyeri punggung bawah bisa disertai dengan nyeri yang turun ke kaki tanpa peradangan pada akar saraf atau cakram hernia. Hanya sebagian kecil dari nyeri punggung bawah ini (10-20%) yang benar-benar berhubungan dengan hernia diskus. Pada pemeriksaan dokter dan pemeriksaan klinis, tanda-tanda yang dialami akan dijadikan bahan diagnosis untuk memilih perawatan yang tepat.

Prognosis HNP

Nyeri dapat membaik secara spontan (dalam beberapa bulan hingga 1 tahun atau mungkin berlalu begitu saja sampai hilang sama sekali), melalui proses penyerapan–pencernaan. Komplikasi yang paling sering (5–10%) adalah nyeri yang menetap meskipun telah dilakukan perawatan non–bedah dengan baik. Dalam situasi ini, pemeriksaan lebih lanjut akan diperlukan dan jika mereka mengkonfirmasi bahwa rasa sakit memang terkait dengan adanya hernia diskus, operasi dapat dipertimbangkan.

Akibat lain yang dapat diderita, diantaranya hilangnya kekuatan otot akibat peradangan pada akar saraf, sehingga umumnya dokter akan menyarankan untuk segera melanjutkan operasi. 

Gangguan sfingter (retensi atau kehilangan urin, buang air besar) dapat muncul, situasi ini kemudian menjadi darurat bedah.

Pada kebanyakan orang (90–95%), nyeri pada tungkai atau lengan akibat herniasi diskus dapat sembuh tanpa operasi. Oleh karena itu, penggunaan pembedahan tetap menjadi pengecualian.

Anamnesis HNP

Seperti pada umumnya setiap diagnosis akan dilakukan oleh dokter dengan menanyakan riwayat kesehatan (baik individu maupun keluarga), menanyakan gejala, melakukan pemeriksaan fisik untuk mencari tanda-tanda penyakit, serta apabila diperlukan dokter juga dapat melakukan tes tambahan.

Pemeriksaan fisik akan meliputi pemeriksaan tulang belakang, refleks, sensitivitas kulit dan kekuatan otot serta sfingter. Berdasarkan informasi yang didapatkan dari pemeriksaan tersebut, dokter dapat menentukan asalnya nyeri (cakram hernia atau masalah punggung bawah lainnya). Dalam kasus yang sangat jelas, tidak perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Jika ada keraguan atau ketika evolusi tidak jelas, dokter dapat memutuskan untuk melakukan diagnosa hnp tambahan. Seperti rontgen, CT scan, resonansi magnetik pada kolom tulang belakang dan atau panggul, dan tes elektromiografi (EMG, pemeriksaan kelistrikan pada saraf di kaki yang biasanya dilakukan oleh ahli saraf).

Pengobatan HNP

Perawatan dapat dilakukan dengan 2 cara, peradangan dapat diatasi dengan obat obat-obatan dan terapi atau dilakukan dengan pembedahan untuk mengangkat saraf kejepit tersebut. Seringkali pengobatan tanpa operasi (obat-obatan dan fisioterapi) sudah cukup. Apapun jenis penanganan HNP, akan memerlukan waktu yang panjang (1-2 tahun) dan risiko akan munculnya episode baru (kambuh) juga akan sama.

Obat-obatan

Jika tidak ada kontraindikasi, pengobatan tahap pertama terdiri dari penggunaan pereda nyeri seperti parasetamol dan obat anti-inflamasi seperti ibuprofen atau diklofenak. Jika nyeri sangat parah, penggunaan morfin sering ditambahkan ke pengobatan. Jika rasa sakit tidak cukup dikendalikan oleh obat-obatan ini (tetapi masih dalam situasi yang jelas), anestesi lokal atau turunan kortison kadang-kadang disuntikkan ke tulang belakang.

Perawatan non-obat

Pada fase akut, berbaring seringkali dapat membantu pasien beristirahat dengan lebih relax. Tetapi tirah baring tidak boleh dilakukan dengan menggunakan pakaian atau korset yang ketat dan harus dibatasi waktunya (maksimal 48 jam).

Ada beberapa posisi yang dapat meredakan nyeri (dapat bervariasi tergantung pada akar saraf yang meradang), antara lain:

• Posisi berbaring miring, dengan kaki ditekuk (disebut posisi janin)
• Posisi terlentang, dengan pinggul dan lutut ditekuk dan ditopang oleh bantal atau balok busa

Penerapan kompres panas atau es dapat memberikan kelegaan sementara bagi sebagian orang. Fisioterapi atau teknik serupa (osteopati atau kiropraktik) mungkin berguna tergantung pada gejala dan tahap perkembangannya.

Untuk orang yang menderita rasa sakit yang terus-menerus, mungkin dapat menambahkan perawatan fisioterapi “aktif”, yang pada dasarnya terdiri dari latihan-latihan fisik.

Perawatan bedah

Beberapa teknik bedah yang berbeda dapat dilakukan, semuanya bertujuan untuk menghilangkan fragmen diskus yang terlantar. Oleh karena itu, operasi bukan masalah memperbaiki cakram yang rusak, tetapi tentang dekompresi saraf yang menderita saat bersentuhan dengan cakram dan menghilangkan peradangan. 

Timbulnya cedera saraf di bagian tulang belakang dan kebocoran cairan pada tulang belakang bisa menyebabkan resiko infeksi cairan pada tulang belakang atau meningitis, merupakan resiko operasi HNP. 

Mencegah HNP

Pencegahan primer (sebelum dimulainya episode pertama hernia diskus). Tidak ada tindakan pencegahan utama yang terbukti efektif dalam mencegah diskus hernia atau saraf kejepit. Penopang plantar, sabuk pinggang (lengan baju atau korset), tidak pernah menunjukkan efektivitasnya.

Pencegahan sekunder (setelah timbulnya episode nyeri pertama), dianjurkan agar otot-otot perut, punggung, dan paha diperkuat dan dipelihara dengan melakukan latihan secara teratur yang dapat dipelajari dalam fisioterapi atau dengan aktivitas olahraga yang disesuaikan.

Referensi

1. RS Kariadi: Hati-Hati Saraf Kejepit: (https://rskariadi.co.id/news/40/HATI-HATI-SARAF-KEJEPIT-!/Artikel)
2. Seputar Ilmu: Nukleus Adalah: (https://seputarilmu.com/2019/10/nukleus.html)
3. Mitra Kesehatan: Biaya dan Resiko Operasi Syaraf Kejepit: (https://mitrakesehatan.com/biaya-dan-resiko-operasi-syaraf-terjepit.html)