Kanker Kulit Melanoma

Pemahaman 

Penyakit melanoma adalah salah satu jenis kanker kulit yang berkembang dari melanosit yang ada di dalam area berpigmen (misalnya, kulit, selaput lendir, mata, atau sistem saraf pusat). Risiko metastasis berkorelasi dengan kedalaman invasi kulit. Jika terjadi penyebaran, prognosisnya akan menjadi tidak baik. Diagnosis didasarkan pada biopsi, sedangkan nodul atau tumor dapat ditangani dengan melakukan tindakan eksisi bedah lebar (operasi). Penyakit metastasis membutuhkan pengobatan sistemik, namun akan sulit disembuhkan.

Kanker melanoma terjadi terutama pada kulit, tetapi juga dapat terjadi pada selaput lendir mulut, genital dan rektal, dan pada konjungtiva. Serta dapat berkembang di koroid mata, leptomeningeal (pia mater atau arachnoid) dan di dasar kuku.  Manifestasinya dapat dalam berbagai macam ukuran, bentuk dan warna (biasanya berpigmen), dan metastasis (menyebar). Metastasis, bermigrasi melalui darah dan pembuluh limfatik, dimana pada penyebaran lokal maka akan muncul sebagai papula atau nodul satelit dan berpigmen (atau tidak). Penyebaran pada kulit atau viseral dapat terjadi dan terkadang nodul metastasis atau limfadenopati ditemukan sebelum tumor primer teridentifikasi.

Kelompok peneliti kanker dari Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organization atau WHO) pada tahun 2018, menyatakan paling tidak ada sekitar 18 juta kasus kanker baru di dunia, dimana jumlah kematiannya lebih dari 9 juta jiwa. Belum ada data resmi mengenai jumlah penderita kanker kulit di Indonesia, tetapi pada tahun 2018 penderita kanker secara umum telah mencapai 4,8 juta orang.

Etiologi melanoma

Melanoma lebih jarang terjadi pada orang dengan pigmentasi yang lebih gelap, namun ketika itu terjadi maka area bantalan kuku, telapak tangan dan telapak kaki akan lebih sering terpengaruh.

Sekitar 30% melanoma berkembang dari nevi berpigmen, sekitar setengahnya dari nevi atipikal dan hampir semua sisanya berkembang dari melanosit pada kulit yang sehat. Atipikal nevi (nevi displastik) mungkin merupakan prekursor melanoma. Melanoma yang terbentuk pada masa kanak-kanak sangat langka terjadi, tetapi hampir selalu terbentuk di leptomeninges atau dari nevi kongenital raksasa.

Beberapa faktor dapat memperbesar risiko terjadinya melanoma, diantaranya :

• Menderita kanker kulit non-melanoma
• Memiliki kulit putih dan berbintik-bintik
• Memiliki tahi lalat atipikal, terutama apabila ukurannya > 5
• Munculnya lentigo ganas, bintik coklat atau hitam pada kulit
• Mengkonsumsi imunosupresi, obat penekan sistem kekebalan tubuh
• Anggota keluarga atau individu, pernah menderita kanker kulit sebelumnya 
• Paparan sinar matahari, terutama sengatan matahari secara langsung dan berulang
• Perawatan berulang dengan menggunakan sinar ultraviolet A (UVA) atau psoralen plus UVA (PUVA)
• Menderita tahi lalat atau nevus melanositik kongenital dengan ukuran >20 cm (nevus kongenital raksasa)
• Meningkatnya jumlah nevi melanositik, terutama apabila jumlahnya >100 (baik di salah satu anggota keluarga maupun individu)
• Menderita sindrom nevus melanoma familial atipikal, adanya beberapa nevi atipikal dan melanoma pada ≥2 anggota keluarga langsung
• Menderita sindrom nevi displastik (atipikal), adalah adanya keberadaan nevi dengan ukuran >50 (setidaknya ada 1  nevi atipikal dan 1 diantaranya berdiameter > 8 mm).

Meskipun melanoma dapat muncul pada wanita hamil, kehamilan tidak meningkatkan risiko nevus berubah menjadi melanoma. Nevi sering berubah ukuran dan warna menjadi lebih gelap selama kehamilan. Lesi yang memiliki ciri-ciri tertentu harus diperhatikan dan dievaluasi karena dapat berubah menjadi melanoma, seperti ukuran yang tidak normal, tepi tidak beraturan, membesar, menggelap, ulserasi atau perdarahan.

Tipe dan gejala melanoma

Ada 4 jenis kanker kulit melanoma, yaitu:

Amelanotik

Melanoma amelanotik adalah jenis melanoma yang tidak menghasilkan pigmen. Ini bisa menjadi salah satu dari 4 jenis utama dan paling sering dikelompokkan bersama dengan kategori kecil melanoma seperti melanoma spitzoid, melanoma desmoplastik, melanoma neurotropik dan lain-lain.

Bintik yang muncul bisa berwarna merah muda, merah, atau agak coklat muda dengan batas yang jelas. Penampilan mereka mungkin menunjukkan lesi jinak atau bentuk kanker kulit non-melanoma, sehingga menyebabkan diagnosis terlambat dan kemungkinan prognosis yang lebih buruk. 

Maligna superfisial

Secara histologis, melanosit atipikal secara khas menyerang lapisan kulit dermis dan epidermis. Ditemukan di kaki wanita dan di batang tubuh pada pria, serta tidak bergejala (asimtomatik). Lesi biasanya muncul sebagai plak dengan tepi yang menonjol dan tidak rata, berwarna coklat atau kecoklatan dengan bintik-bintik merah, putih, hitam dan biru atau sebagai nodul biru-hitam kecil yang terkadang sangat menonjol. Permukaan mungkin menunjukkan lekukan kecil, peningkatan ukuran dan perubahan warna. Umumnya, jenis melanoma ini mengaktifkan mutasi gen BRAF pada posisi V600 dan mewakili 70% melanoma. 

Melanoma kental

Melanoma kental asimtomatik (kecuali terjadi ulserasi), sehingga penderita umumnya baru menyadari setelah terjadi perluasan lesi yang cepat. Ia tidak memiliki situs elektif dan tampak sebagai papula gelap yang menonjol atau plak yang warnanya bervariasi dari abu-abu hingga hitam. Terkadang lesi memiliki sedikit atau tidak ada pigmen dan dapat terlihat seperti tumor vaskular. Jenis ini menyumbang 15-30% dari semua melanoma ganas.

Acral lentiginous (ALM)

Tipe ini terbentuk di telapak tangan, telapak kaki dan di bawah kuku dan memiliki penampilan histologis yang khas, identik dengan lentigo ganas. Jenis melanoma ini sering mengalami mutasi pada gen C-kit dan menyumbang hanya 2-10% dari semua melanoma. 

Lentigo ganas 

Jenis ini cenderung terjadi pada pasien lansia dan menyumbang 5% dari semua melanoma ganas, berkembang dari lentigo ganas (prakanker melanosis atau malignant melanoma in situ, bercak yang menyerupai bintik atau makula coklat). Ketika melanosit kanker menyerang dermis, lesi tersebut disebut lentigo ganas, bentuk kanker ini dapat bermetastasis (C-kit). 

Terkadang muncul di wajah atau area lain yang secara kronis terkena sinar matahari, sebagai bintik besar, asimtomatik, datar, coklat, berbentuk tidak beraturan, dengan bintik-bintik coklat gelap atau hitam pigmentasi (lentigo) yang tersusun tidak teratur di permukaannya. Lentigo maligna atau melanosis (baik melanosit normal maupun maligna tetap) terbatas pada lapisan kulit epidermis.

Prognosis melanoma

Melanoma dapat menyebar dengan sangat cepat sehingga menyebabkan kematian dalam waktu berbulan-bulan setelah ditemukan, sedangkan persentase kesembuhan pada lesi yang sangat dangkal dapat sangat tinggi. Derajat infiltrasi limfosit yang mencerminkan intervensi sistem imun pasien, mungkin berhubungan dengan tingkat invasi dan komplikasi. Jadi, penyembuhannya tergantung pada diagnosis dan pengobatan dini. 

Anamnesis melanoma

Seperti pada umumnya setiap diagnosis akan dilakukan oleh dokter dengan menanyakan riwayat kesehatan (baik individu maupun keluarga), menanyakan gejala, melakukan pemeriksaan fisik untuk mencari tanda-tanda penyakit, serta apabila diperlukan dokter juga dapat melakukan tes tambahan berupa biopsi 

Pasien yang berisiko harus belajar memantau perubahan nevi mereka sendiri dan belajar mengenali tanda-tanda melanoma. Pembesaran, penggelapan, ulserasi atau pendarahan pada nevi biasanya berarti bahwa melanoma telah menyerang kulit dalam-dalam.

Evaluasi histologis harus dipertimbangkan jika nevi memiliki fitur berisiko tertentu, seperti: 

• Berdiameter > 6 mm
• Penampilan asimetris, tepi-tidak beraturan 
• Perubahan karakteristik permukaan atau konsistensi
• Peningkatan volume atau perubahan bentuk baru-baru ini
• Perubahan warna di dalam nevus, atau warna yang sangat berbeda atau lebih gelap dari nevi lain 
• Tanda-tanda peradangan terutama pada kulit di sekitarnya dengan perdarahan, ulserasi, pruritus atau nyeri ketika ditekan
• Evolusi, adanya tahi lalat baru pada pasien berusia> 30 tahun atau tahi lalat yang berubah

Jika ragu, biopsi harus dilakukan pada area yang menutupi seluruh kedalaman dermis dan sedikit di luar tepi lesi. Karakteristik melanoma dapat bervariasi, lesi yang agak mencurigakan juga harus dibiopsi. 

Tes laboratorium lainnya yang mungkin dilakukan, misalnya tes hitung darah lengkap, dehidrogenase laktat, pemeriksaan hati, rontgen dada, computed tomography, dan positron emission tomography (PET) yang dilakukan secara terkoordinasi oleh tim yang terdiri dari ahli kulit, ahli onkologi, ahli bedah umum, ahli bedah plastik, dan ahli dermatopatologi.

Klasifikasi berdasarkan tahapan

Klasifikasi stadium melanoma didasarkan pada kriteria patologis dan klinis, serta sesuai dengan klasifikasi tumor ganglion (node) atau metastasis (TNM) klasik. Sedangkan klasifikasi melanoma, didasarkan pada kriteria patologis dan klinis. 

Tahapan sangat berkorelasi dengan kelangsungan hidup. Teknik biopsi node sentinel invasif minimal telah menunjukkan kemajuan yang signifikan dalam kemampuan untuk mengklasifikasikan pasien secara lebih akurat. Klasifikasi tergantung pada ketebalan tumor yang diukur dengan indeks Breslow (seberapa dalam sel tumor mencapai) dan karakteristik histologis melanoma. Ulserasi yang dapat menunjukkan risiko yang lebih tinggi pada melanoma yaitu apabila kedalaman Breslow<0,8 mm (klasifikasi menurut stadium melanoma menurut ketebalan dan ulserasi). 

Ada perbedaan antara penyakit dengan penyebaran lokal dan regional atau jauh, yaitu:

Tahapan I dan II: melanoma primer terlokalisasi

Tahapan III: metastasis menyebar ke kelenjar getah bening

Tahapan IV: penyakit metastasis telah menyebar jauh dari lokasi awal

Pengobatan melanoma

Perawatan untuk melanoma metastasis, umumnya dilakukan dengan cara:

• Radioterapi
• Reseksi bedah yang jarang terjadi
• Imunoterapi, dapat menghambat reseptor PD-1 yang melemahkan respon efektor sel T melawan kanker. Contohnya pembrolizumab, nivolumab dan ipilimumab 
• Imiquimod dan cryotherapy dapat dipertimbangkan apabila pasien tidak mau atau bukan kandidat untuk perawatan bedah (karena komorbiditas atau keterlibatan area kosmetik yang penting)
• Terapi molekuler yang ditargetkan, termasuk penggunaan vemurafenib dari Dabrafenib yang menghambat aktivitas BRAF atau memperlambat dan menahan proliferasi sel tumor. Misalnya vemurafenib, dabrafenib dan encorafenib
• Terapi adjuvan menggunakan pengubah respons biologis (khususnya interferon alfa) bertujuan untuk menekan kemungkinan mikrometastasis yang tidak terlihat secara klinis dan dapat digunakan untuk melanoma metastasis yang tidak dapat dioperasi.
• Kemoterapi sitotoksik, belum terbukti meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan penyakit metastasis sehingga biasanya hanya dilakukan untuk pasien yang tidak memiliki pilihan lain.

Penyakit metastasis biasanya tidak dapat dioperasi, tetapi dalam beberapa kasus metastasis lokal dan regional dapat dieksisi untuk menyingkirkan penyakit sisa. Perawatan melanoma terutama didasarkan pada eksisi bedah (eksisi lokal luas). Meskipun ukuran eksisi masih diperdebatkan, sebagian besar ahli berpendapat bahwa eksisi harus dilakukan dengan margin 1 cm untuk lesi dengan tebal< 0.8 mm. Pada tumor dengan tebal <0,8 mm tetapi dengan ulserasi, biopsi simpul sentinel dapat dipertimbangkan. Lesi yang lebih tebal membutuhkan pembedahan yang lebih besar dan biopsi node sentinel dapat didiskusikan.

Lentigo maligna melanoma dan Dubreuilh lentigo malignant biasanya diobati dengan reseksi besar yang dapat dikombinasikan dengan cangkok kulit. Perawatan yang ideal untuk melanoma in situ adalah eksisi bedah. Kadang-kadang hal ini dapat dilakukan dengan eksisi bertahap atau bedah mikrografik Mohs, di mana tepi jaringan dipotong secara bertahap sampai penyeka bebas tumor (seperti yang ditentukan oleh pemeriksaan mikroskopis selama operasi). 

Melanoma nodular luas atau maligna superfisial biasanya diobati dengan eksisi lokal besar yang meluas hingga ke aponeurosis. Diseksi kelenjar getah bening mungkin direkomendasikan saat kelenjar getah bening diserang.

Pencegahan melanoma

Karena penyakit kulit melanoma tampaknya terkait dengan paparan ultraviolet (UV), sejumlah besar tindakan direkomendasikan untuk membatasi paparan. Diantaranya:

• Gunakan pakaian pelindung: baju lengan panjang, celana panjang dan topi bertepi lebar
• Hindari matahari: cari tempat teduh, meminimalkan aktivitas di luar ruangan dari jam 10 pagi hingga jam 4 sore (saat sinar matahari paling kuat) dan hindari berjemur 
• Gunakan tabir surya: dengan faktor perlindungan matahari minimal 30 dan perlindungan UVA atau UVB spektrum luas, digunakan sesuai petunjuk (diulang setiap 2 jam dan setelah mandi atau saat berkeringat)

Referensi

1. RSUD Abdul Aziz.com: Waspadai Sejak Dini Penyakit Kanker Melanoma: (http://rsudabdulaziz.com/waspadai-sejak-dini-penyakit-kanker-melanoma/)
2. Bethsaida Hospital.com: Waspadai Kanker Kulit Melanoma: (https://bethsaidahospitals.com/waspadai-kanker-kulit-melanoma/)