Keracunan Sianida

Pengertian Sianida. Keracunan sianida telah ada selama berabad-abad jika tidak ribuan tahun karena kemungkinan besar terjadi setelah konsumsi tanaman tertentu seperti almond pahit, singkong, kacang jawa; lubang aprikot, plum, ceri yang menyebabkan terganggunya fosforilasi oksidatif. Pengertian racun sianida sendiri merupakan bahan kimia dengan ikatan karbon-nitrogen. Meski pengertian racun sianida demikian, tak berarti semua yang mengandung sianida mematikan. Selanjutnya dalam pengertian racun sianida didapat bahwa senyawa ini membuat oksigen terhambat pada manusia. Dan disinilah mekanisme fosforilasi juga gagal.

Pengertian fosforilasi oksidatif adalah proses metabolisme tubuh menggunakan energi dan oksigen untuk membuat ATP. Karena fosforilasi oksidatif adalah mekanisme yang bergantung pada oksigen, maka tubuh sangat membutuhkannya. Sementara itu racun sianida justru menghambat fosforilasi ini. Itu dikarenakan sianida mengikat enzim oksidase, lalu menghadang rantai transpor elektron, sehingga fosforilasi gagal terjadi. Rantai transpor elektron letaknya di mitokondria, adalah lokasi proses fosforilasi.

Menilik pengertian racun sianida tadi, membuat kita tahu betapa berbahayanya jika terpapar. Namun, era industri telah menjadi cara mendapatkan sianida termudah karena peningkatan yang signifikan dalam penggunaan garam sianida, khususnya dalam metalurgi. Akhirnya, semakin meluasnya penggunaan bahan sintetis dan polimer telah meningkatkan risiko paparan sianida sebagai akibat dari pembakaran produk ini.

Mekanisme keracunan sianida dapat bersifat akut atau kronis dan dapat terjadi dalam berbagai keadaan:

• Keracunan akut
• Paparan tidak disengaja di tempat kerja;
• Api
• Konsumsi sukarela
• Keracunan kronis
• Menelan tanaman sianogenik (misalnya singkong);
• Paparan pekerjaan

Mekanisme toksisitas sianida yang bertanggung jawab di tingkat jaringan telah diketahui selama beberapa dekade. Demikian pula, efek perlindungan methemoglobin karena afinitasnya terhadap ion sianida telah dibuktikan sekitar tahun 1930. Dari sana, pengembangan protokol pengobatan menggunakan zat methaemoglobinizing, khususnya nitrit dari amil dan natrium nitrit. Selain itu, mekanisme toksisitas sianida yang melekat pada zat ini dan risiko yang terkait dengan methemoglobinemia juga diketahui. Penggunaan natrium tiosulfat juga sudah ada sejak pergantian abad. Kemampuannya untuk mengubah sianida menjadi zat tidak beracun. Tiosianat menjadikannya sebagai tambahan penting dalam pengobatan keracunan sianida.

Di Amerika Utara, hanya Paket Penawar Sianida (Taylor) yang mengandung amil nitrit, natrium nitrit, dan natrium tiosulfat yang tersedia. Yang didistribusikan oleh Eli Lilly tidak lagi tersedia di Kanada. Inilah sebabnya, di Quebec, CTQ bertanggung jawab atas impor dan distribusinya. Namun penting untuk dicatat bahwa pendekatan terapeutik ini, jauh dari universal, terbatas pada beberapa negara (AS, Kanada, Australia) dan tidak pernah menjadi subjek studi klinis terkontrol. Penggunaannya memiliki beberapa keterbatasan baik dalam hal kemanjuran maupun keamanan, terutama bila diagnosisnya tidak pasti atau, dalam konteks kebakaran, bila keracunan campuran (sianida dan karbon monoksida) dapat terjadi.

Ketidakpastian dalam diagnosis mungkin terkait dengan tidak adanya riwayat pajanan sianida yang terdokumentasi, atau dengan fakta bahwa simtomatologinya tidak patognomonik. Misalnya, dalam industri dimana gas asam hidrosianat kemungkinan besar akan dilepaskan atau, yang melibatkan penanganan turunan sianida, ketidaknyamanan yang signifikan pada satu atau lebih pekerja dapat diartikan sebagai keracunan sianida. Pemberian isi kit Taylor jika terjadi kesalahan diagnosis dapat menimbulkan konsekuensi yang signifikan bagi para pekerja ini karena menghasilkan produksi methemoglobinemia lebih dari 10%. Misalnya, pasien dengan penyakit arteri koroner akut mungkin melihat kondisinya memburuk dalam keadaan seperti itu.

Jika terjadi kebakaran di mana ada risiko asap karbon monoksida dan sianida, risikonya bahkan lebih besar. Ini karena karbon monoksida (CO) menyebabkan produksi karboksihemoglobin. Penambahan methemoglobin dalam kasus seperti itu hanya dapat memperburuk situasi. Oleh karena itu, dalam praktiknya, kit Taylor tidak digunakan dalam keadaan seperti itu. 

Terapi lain yang disarankan termasuk:

• Oksigen pada tekanan atmosfer atau hiperbarik;
• Dicobalt edetate (Kelocyanor®) digunakan khususnya di Eropa;
• Hydroxocobalamin (Cyanokit®) dikembangkan dan digunakan terutama di Prancis

Manfaat pengobatan dengan hydroxocobalamin

Hidroksokobalamin adalah bentuk alami vitamin B12 (OHB12). Ia bekerja dalam keracunan sianida dengan mengganti gugus hidroksil pada molekulnya dengan gugus siano, sehingga menghasilkan sianokobalamin yang dieliminasi dalam urin. Molekul OHB12 mengikat molekul sianida, oleh karena itu perlu menggunakan hidroksokobalamin dalam dosis besar.

Kemanjuran terapeutik OHB12 selama keracunan sianida telah dibuktikan dalam berbagai kondisi eksperimental dan klinis:

• Keracunan pekerja yang terpapar propionitril. Band 1986.
• Toksikokinetik sianida dan OHB12 dalam tujuh kasus keracunan sianida dan satu kasus campuran sianida / karbon monoksida. Band 1989.
• Pencegahan keracunan sianida selama pemberian natrium nitroprusside. Cottrell, 1978. Sepuluh pasien yang diracuni dengan sianida dan dirawat dengan kit Cyanokit dilaporkan dalam literatur antara tahun 1970 dan 1984. Hall 1987.
• Toksikokinetik sianida dan efikasi OHB12 pada perokok berat sukarela. Forsyth, 1993.

Efek samping

Satu-satunya efek samping yang dilaporkan dalam studi klinis adalah perubahan warna merah muda sementara pada kulit, selaput lendir dan urin; kasus jerawat sementara; satu kasus urtikaria dan satu kasus angioedema.

Konsentrasi vitamin B12 saat ini dalam sediaan komersial akan membutuhkan pemberian 4-6 l larutan. Inilah mengapa perusahaan Lipha-Santé telah mengembangkan kit anticyanide yang mengandung 5 g (2 x 2.5 g) hydroxocobalamin.

Indikasi

• Keracunan sianida akut setelah terpapar asetonitril, propionitril, kalium atau natrium sianida, asam hidrosianat, jika terhirup, tertelan atau kontak dengan kulit.
• Sebagai profilaksis, selama infus natrium nitroprusside.

Gejala Keracunan Sianida

Ada beberapa tanda gejala keracunan sianida yang bisa terlihat. Jelasnya, proses fosforilasi oksidatif menjadi terganggu. Saat itulah gejala keracunan sianida tampak.

Gejala Keracunan Sianida:

• Jika tertelan, terjadi iritasi pada mulut dan tenggorokan. Nyeri epigastrik.
• Tingkat timbulnya gejala keracunan sianida setelah terhirup, tertelan atau kontak dengan kulit tergantung pada presentasi fisik-kimiawi sianida, konsentrasi dan lamanya pemaparan.
• Gejala awal: cemas, sakit kepala, pusing, kebingungan, palpitasi, hiperventilasi. Tanda-tanda ini dapat dengan cepat berkembang menjadi kegelisahan, koma, hipotensi, bradikardi, kejang, henti napas, dan kematian dalam beberapa menit jika keracunan parah dikarenakan proses fosforilasi oksidatif yang berhenti fungsinya.

Dalam kasus yang tidak terlalu parah, gejala keracunan sianida pertama mungkin diikuti oleh:

• Bradikardia dan hipotensi kadang diawali dengan fase takikardia dan hipertensi.
• Takipnea dan hiperpnea yang dapat berkembang menjadi depresi pernapasan dan apnea
• Agitasi, koma dan kejang
• Asidosis metabolik (asidosis laktat) dengan celah anion

Sebagai catatan, adanya tanda-tanda hipoksemia tanpa sianosis seharusnya membuat kita memikirkan kemungkinan mekanisme keracunan sianida.

Pengobatan Umum Keracunan Sianida

Untuk obat sianida, dokter dapat memberikan perawatan umum sesuai kondisi pasien. Dibawah ini penjelasan mekanisme keracunan sianida dan obatnya.

Untuk pemeliharaan fungsi vital:

• Kaji fungsi pernapasan.
• Hindari pernapasan buatan dari mulut ke mulut, karena ada risiko keracunan saat udara yang dihembuskan. Gunakan tabung dengan katup satu arah atau masker balon.
• Berikan oksigen 100%.
• Persiapkan intubasi endotrakeal jika perlu.
• Pertahankan tekanan darah dengan pemberian cairan dan vasopresor, jika perlu.

Untuk Kejang:

• Dalam mekanisme keracunan sianida yang menimbulkan kejang, diazepam 5-10 mg i.v. sebagai bolus, diikuti dengan dosis berulang setiap 15 menit jika perlu dengan dosis maksimum 30 mg. Anak-anak, 0,25 hingga 0,40 mg / kg per dosis hingga maksimum 10 mg per dosis. Jika tidak ada respon yang adekuat dari obat sianida ini, difenilhidantoin atau fenobarbital digunakan.

Untuk Aritmia:

• Rawat sesuai protokol biasa.

Untuk asidosis metabolik:

• Berikan natrium bikarbonat 1,0 mEq / kg i.v.

Untuk dekontaminasi:

• Pindahkan korban dari lokasi keracunan menggunakan tindakan pencegahan yang diperlukan untuk menghindari paparan penyelamat.
• Membersihkan kulit dengan banyak air.
• Kenakan sarung tangan untuk melindungi pengasuh atau pertolongan pertama.
• Jangan memaksakan muntah jika tertelan. Bilas lambung dapat membantu menghilangkan beberapa racun dari perut.
• Setelah lavage lambung, berikan 30 hingga 100 g arang superaktif pada orang dewasa atau 15 hingga 30 g pada anak-anak.

Perawatan Antidotik

Amil Nitrit

Penggunaan amil nitrit dalam pengobatan pengertian sianida akut dapat disetujui. Obat sianida ini sering digunakan.  

Catatan: Amil nitrit dapat digunakan dengan kit penawar yang tersedia. Ini termasuk dalam Cyanide Antidote Package® tetapi tidak dalam Cyanokit®. Dalam hal ini, antidot sianida harus dibeli secara terpisah.

Indikasi klinis

Amil nitrit telah digunakan selama beberapa tahun sebagai obat sianida darurat untuk keracunan pengertian sianida yang parah. Tujuan terapeutiknya adalah untuk menginduksi pembentukan methaemoglobin. Methemoglobin yang terbentuk bergabung dengan sianida menghasilkan cyanmethemoglobin, turunan non-toksik yang kemudian diekskresikan. Namun, penelitian yang dilakukan pada sukarelawan menunjukkan tidak adanya produksi methemoglobin atau peningkatan methemoglobinemia dari 1,4 menjadi 6% (rata-rata 3,45%). Oleh karena itu, mekanisme ini tidak dapat dengan sendirinya membenarkan pemberian obat ini selama keracunan sianida akut. Namun, berbagai penelitian pada hewan telah menunjukkan efek perlindungan amil nitrit pada komplikasi kardiovaskular awal dan kematian yang disebabkan oleh konsumsi garam sianida atau inhalasi asam hidrosianat secara oral.

Studi yang paling meyakinkan, dalam hal ini, diterbitkan pada tahun 1985 oleh J.A. Vick dan H.A. Froehlich dari FDA Laboratories. Penelitian ini dilakukan pada anjing beagle. Gangguan kardiovaskular dan depresi pernafasan yang dihasilkan oleh i.v. pemberian natrium sianida dikoreksi pada 24 dari 30 anjing dengan pemberian amil nitrit. Karena kadar methemoglobin tidak meningkat, penulis berhipotesis bahwa amil nitrit kemudian akan bekerja dengan melawan efek vasokonstriktor awal dari sianida. Belum ada studi klinis yang dapat mendokumentasikan efek terapeutik ini, karena kesulitan yang melekat dalam mengevaluasi obat dalam keadaan seperti itu.

Mengingat tingginya tingkat mortalitas dan morbiditas yang terkait dengan keracunan sianida akut yang parah, penggunaan amil nitrit tetap direkomendasikan dalam kasus seperti itu sebagai bagian dari tindakan pertolongan pertama. Kriteria pemberiannya adalah pada pengertian sianida seperti: koma, midriasis tetap, dan penurunan fungsi pernapasan dan kardiovaskular.

Mode Administrasi

• Jika pasien bernafas secara spontan, lepuh pecah dan diletakkan di dekat hidung dan mulut selama 30 detik setiap menit. Bohlam baru digunakan setiap 3 menit.
• Jika pasien tidak bernafas secara spontan, ampul amil nitrit dapat ditempatkan di dalam masker atau di intake oleh udara Ambu.
• Perawatan ini sama sekali tidak mengubah kebutuhan untuk menggunakan antidot sianida lain (hidroksokobalamin, natrium nitrit, natrium tiosulfat).

Protokol Pemakaian Paket Antidot Sianida

Setiap Paket Penangkal Sianida berisi:

• 12 ampul Amyl Nitrite, USP, 0,3 ml untuk inhalasi
• 2 ampul natrium nitrit, USP, untuk injeksi, 300 mg dalam 10 ml air steril
• 2 botol natrium tiosulfat, USP, untuk injeksi, 12,5 g dalam 50 ml air steril (pH disesuaikan selama pembuatan dengan penambahan asam borat dan / atau natrium hidroksida)
• 1 spuit plastik sekali pakai steril 10 ml dengan jarum 22 gauge
• 1 spuit plastik sekali pakai steril 60 ml 1 jarum pengukur sekali pakai yang steril
• 1tube untuk perut
• 1 spuit 60 ml non steril
• 1 pintu putar

Indikasi umum

Perawatan darurat keracunan oleh mineral atau sianida organik:

• Hidrogen sianida (gas)
• Asam hidrosianat (cair)
• Garam sianida (misal: kalsium, natrium, kalium)
• Turunan sianogenik (misal: fluorida, iodida, bromida, klorida
• Nitril (misalnya: akrilonitril, asetonitril) tidak terlalu beracun

Mekanisme aksi antidot sianida

Natrium nitrit bereaksi dengan hemoglobin membentuk methemoglobin. Yang terakhir menghilangkan ion sianida dari jaringan dan mengikatnya untuk membentuk cyanmethemoglobin, yang toksisitasnya relatif rendah. Sodium tiosulfat, sebaliknya, mengubah sianida menjadi tiosianat, kemungkinan melalui enzim yang disebut rhodanesi.

Mekanismenya dapat diekspresikan dengan reaksi kimia berikut:

• NaNO2 + Hemoglobin = Methemoglobin
• HCN + Methemoglobin = Cyanmethemoglobin
• Na2S2O3 + HCN + O = HSCN

Natrium nitrit dan natrium tiosulfat yang diberikan melalui suntikan intravena satu demi satu (natrium nitrit diikuti dengan natrium tiosulfat) dapat mendetoksifikasi kira-kira 20 kali lipat dosis mematikan natrium sianida pada anjing dan efektif bahkan setelah pernapasan dihentikan. Kemungkinan pengobatan mekanisme keracunan sianida yang berhasil sangat baik selama tidak ada serangan jantung.

Cara mendapatkan sianida hilang dari tubuh

Amil nitrit dan natrium nitrit yang diberikan dalam dosis berlebihan dapat menyebabkan tingkat methemoglobinemia yang berbahaya dan menyebabkan kematian. Jumlah yang tersedia dalam Paket Penangkal SianidaÒ tidak berlebihan untuk orang dewasa. Dosis untuk anak-anak harus dihitung berdasarkan luas permukaan tubuh atau berat badan dan disesuaikan untuk menghindari pembentukan methemoglobin yang berlebihan.

Jika muncul tanda-tanda methemoglobinemia yang berlebihan (misalnya, perubahan warna biru pada kulit dan selaput lendir, muntah, syok dan koma), berikan 1 sampai 2 mg / kg IV. Larutan biru metilen 1% selama 5 hingga 10 menit. Ulangi setelah 1 jam jika perlu. Penghirupan oksigen dan transfusi darah segar harus dipertimbangkan.

Dosis dan Administrasi

Pecahkan ampul amil nitrit satu per satu dengan kain kasa atau saputangan dan tahan di depan mulut pasien selama 30 detik, dilanjutkan dengan jeda 30 detik, kemudian oleskan kembali nitrit ke amil sampai natrium nitrit dapat diberikan. Penting untuk menghentikan pemberian amil nitrit setiap 30 detik karena penggunaan terus menerus dapat mencegah fosforilasi oksidatif yang cukup pada pasien. Jika pasien tidak bernafas secara spontan, ampul amil nitrit dapat ditempatkan di dalam masker atau ke asupan udara Ambu.

Hentikan pemberian amil nitrit dan berikan 300 mg (10 ml larutan 3%) natrium nitrit IV dengan kecepatan 2,5 hingga 5,0 ml / menit. Dosis natrium nitrit yang dianjurkan untuk anak-anak adalah 6 sampai 8 mL / m2 (kira-kira 0,2 mL / kg berat badan) tetapi tidak boleh melebihi 10 mL. Segera setelah pemberian natrium nitrit, injeksi 12,5 g (50 ml larutan 25%) natrium tiosulfat, untuk orang dewasa. Dosis untuk anak-anak adalah 7g / m2 luas permukaan tubuh, tetapi dosisnya tidak boleh melebihi 12,5g. Jarum yang sama dan vena yang sama dapat digunakan.

Jika sianida telah tertelan, lavage lambung harus dimulai secepat mungkin, tetapi hal ini tidak menunda pemberian penawar yang dijelaskan di atas. Pencucian dapat dilakukan oleh orang ketiga – dokter atau perawat, jika ada satu orang. Sangat penting untuk bertindak cepat tanpa menunggu hasil tes diagnostik yang positif. Pasien harus diawasi dengan ketat selama minimal 24 hingga 48 jam. Jika tanda-tanda keracunan dan terganggunya fosforilasi oksidatif muncul kembali, suntikan natrium nitrit dan natrium tiosulfat harus diulangi, tetapi dosis masing-masing produk harus setengah dari dosis aslinya. Bahkan jika pasien tampak sangat sehat, obat sianida dapat diberikan untuk alasan profilaksis 2 jam setelah suntikan pertama.

Jika pasien tidak bernafas secara spontan tetapi denyut nadi masih teraba, pertama-tama harus diberikan pernapasan buatan. Pernapasan spontan tidak boleh dilakukan sebelum pemberian amil nitrit. Kain kasa atau saputangan yang mengandung amil nitrit harus diletakkan di bawah hidung pasien, karena dapat mempercepat dimulainya kembali gerakan pernapasan. Suntikan yang dijelaskan di atas harus diberikan segera setelah muncul tanda-tanda pernapasan spontan.

Protokol Penggunaan Cyanokit

Selain antidot sebelumnya, cara mendapatkan sianida menghilang dari tubuh adalah dengan Cyanokit. Namun harus disimak lebih dulu kegunaannya.

Peringatan

• Produk ini mengandung sulfit dan dapat menyebabkan atau memperburuk reaksi anafilaksis pada orang dengan hipersensitivitas.
• Reaksi alergi juga dapat terjadi pada orang yang alergi terhadap B hydroxocobalamin, B terhadap cyanocobalamin atau B terhadap vitamin B12.

Indikasi umum

Perawatan darurat keracunan oleh mineral atau sianida organik:

• Hidrogen sianida (gas)
• Asam hidrosianat (cair)
• Garam sianida (misal: kalsium, natrium, kalium)
• Turunan sianogenik (misal: fluorida, iodida, bromida, klorida
• Nitril (misalnya: akrilonitril, asetonitril) tidak terlalu beracun

Indikasi klinis

Pusing, kemerahan pada kulit, sakit kepala, agitasi, palpitasi diikuti oleh pingsan, koma, takikardia, takipnea, kejang, bradikardia, hipotensi, apnea, edema paru dan kematian.

Indikasi terkait: Dugaan paparan dan gejala pasien. Ini berlaku terutama untuk pasien yang menunjukkan tanda-tanda hipoksemia berat tanpa adanya sianosis.

Dosis

Sebelum pemberian Cyanokit® 2.5 g, perlu ditentukan dosis awal, yaitu 70 mg / kg, baik pada dewasa maupun anak-anak.

Dosis awal dewasa biasanya 5 g hidroksokobalamin, tetapi dapat diulangi sekali atau dua kali tergantung pada tingkat keparahan kondisi klinis pasien.

Prosedur administrasi

Pertama, perlu untuk mengencerkan liofilisat dari vial (yaitu 2,5 g) dalam 100 ml larutan natrium klorida 0,9% untuk injeksi (disertakan dalam kit), dimasukkan ke dalam vial dengan menggunakan peralatan transfer. Campuran, diperoleh setelah pengadukan yang kuat, dapat disimpan selama 4 jam.

Dosis awal untuk orang dewasa adalah 5 g, atau 2 botol, yang harus diberikan satu demi satu sebagai infus cepat selama 15 menit (total 25 sampai 30 menit). Dengan begini cara mendapatkan sianida sembuh tercapai. Dosis tambahan yang dibutuhkan oleh keparahan gambaran klinis akan diinfuskan secara intravena dengan kecepatan yang lebih lambat, dalam urutan 30 menit sampai 2 jam.

Referensi

1. Healthline: What is Cyanide?; https://www.healthline.com/health/cyanide-poisoning
2. CDC: Facts About Cyanide; https://emergency.cdc.gov/agent/cyanide/basics/facts.asp
3. Emedicinehealth: Cyanide Poisoning Treatment, Symptoms, Effect; https://www.emedicinehealth.com/cyanide_poisoning/article_em.htm
4. Medscape: Cyanide Toxicity and Treatment; https://emedicine.medscape.com/article/814287-treatment
5. emDocsnet: Cyanide Toxicity and Treatment; http://www.emdocs.net/toxcard-cyanide-toxicity-and-treatment/