Lupus Nefritis

Pemahaman

Lupus nefritis adalah glomerulonefritis yang disebabkan oleh lupus eritematosus sistemik. Tanda-tanda klinis termasuk hematuria, proteinuria mirip nefrotik dan uremia yang lebih lanjut. Diagnosis didasarkan pada biopsi ginjal. Pengobatan untuk gangguan yang mendasari dan biasanya dengan kortikosteroid, obat sitotoksik atau obat imunosupresif lainnya.

Pada hampir 50% pasien dengan patofisiologi lupus eritematosus sistemik, terdiagnosis nefritis lupus dan biasanya berkembang dalam satu tahun setelah diagnosis. Namun, insiden keseluruhan mungkin >90%, karena biopsi ginjal pada lupus eritematosus sistemik yang dicurigai tanpa adanya tanda klinis nefropati menunjukkan lesi glomerulonefritis.

Etiologi lupus nefritis

Patofisiologi termasuk deposit kompleks imun selama perkembangan glomerulonefritis, terdiri dari kompleks imun:

• Antibodi anti-DNA
• Antigen nuklir, terutama DNA
• Antibodi antinuklear penguat komplemen (IgG) dengan afinitas tinggi.

Endapan subendotel, intramembran, subepitel dan mesangial merupakan karakteristik. Apapun simpanan kompleks imun, imunofluoresensi positif untuk komplemen dan IgG, IgA dan IgM, dalam proporsi yang bervariasi. Sel epitel dapat berkembang biak, membentuk bulan sabit. Klasifikasi lupus nephritis didasarkan pada tanda-tanda histologis.

Sindrom nefropati antifosfolipid dapat terjadi dengan atau tanpa nefritis lupus dan ditemukan patofisiologi lupus eritematosus sistemik hingga ⅓ dari keseluruhan pasien, ini terjadi tanpa adanya proses autoimun lain pada 30-50% pasien yang terkena. Pada sindrom antibodi antifosfolipid, antikoagulan tipe lupus yang bersirkulasi menyebabkan mikrotrombi, kerusakan endotel dan atrofi kortikal iskemik. Nefropati sindrom antifosfolipid meningkatkan risiko hipertensi dan gagal ginjal atau kelainan pada pasien, dibandingkan dengan nefritis lupus saja.

Gejala nefritis lupus

Gejala utama lupus nefritis adalah lupus eritematosus sistemik. Pasien dengan nefropati mungkin awalnya hadir dengan edema di tangan, pergelangan kaki, urin berbusa karena kelebihan protein dalam urin, hipertensi, tingkat tinggi produk limbah yang disebut kreatinin dalam darah, darah di urin Anda atau kombinasi dari gejala ini.

Prognosis nefritis lupus

Jenis nefritis mempengaruhi prognosis ginjal, seperti halnya gambaran histologis ginjal lainnya. Biopsi ginjal diklasifikasikan menurut indeks kronisitas dan skor aktivitas semi-kuantitatif. Pasien kulit hitam dengan lupus nephritis juga memiliki risiko lebih tinggi terkena penyakit ginjal stadium akhir. Komplikasi lain dari lupus nephritis adalah mereka risiko tinggi kanker, terutama limfoma sel B. Aterosklerotik (misalnya penyakit arteri koroner dan stroke iskemik) juga tinggi, akibat seringnya vaskulitis, dislipidemia dan penggunaan kortikosteroid.

Anamnesis nefritis lupus

Diagnosis dicurigai pada semua pasien yang datang dengan patofisiologi lupus eritematosus sistemik, terutama dengan adanya proteinuria, hematuria mikroskopis, adanya silinder sel darah merah atau tekanan darah tinggi. Diagnosis juga dicurigai pada kasus peningkatan kreatinin serum atau kelainan pada urinalisis, ketika klinik menyarankan lupus eritematosus sistemik.

Sebuah urine dilakukan dan kreatinin diukur. Jika salah satunya tidak normal, biopsi ginjal biasanya dilakukan untuk memastikan diagnosis dan untuk mengklasifikasikan kelainan secara histologis. Klasifikasi histologis membantu menentukan prognosis dan pengobatan, beberapa subtipe histologis mirip dengan glomerulopati lainnya. Misalnya membran lupus nefritis adalah histologis mirip dengan nefropati membranosa idiopatik dan menyebar bentuk lupus nefritis proliferatif adalah histologis mirip dengan tipe glomerulonefritis membranoproliferative. Ada tumpang tindih yang signifikan antara kategori ini dan pasien dapat berpindah dari satu kelas ke kelas lain.

Pengobatan lupus nefritis

Penghambatan angiotensin dengan ACE inhibitor atau antagonis reseptor angiotensin II diindikasikan pada pasien dengan hipertensi bahkan sedang (contohnya PA >130/80 mmHg) atau proteinuria. Dislipidemia dan faktor risiko aterosklerosis harus diperlakukan dengan penuh semangat. Pengobatan lupus nefritis proliferatif biasanya melibatkan sitotoksik, kortikosteroid dan terkadang imunosupresan lainnya.

Perawatan imunosupresi beracun dan oleh karena itu disediakan untuk nefritis yang memiliki karakteristik sebagai berikut:

• Aktif
• Berpotensi dapat dibalik
• Memiliki prognosis yang buruk.

Aktivitas dinilai dengan skor serta kriteria klinis (misalnya sedimen urin, peningkatan protein dalam urin dan peningkatan kreatinin serum). Banyak ahli percaya bahwa indeks kronisitas ringan sampai sedang, karena menunjukkan reversibilitas, harus mendorong terapi yang lebih agresif daripada indeks kronisitas yang lebih tinggi. Nefritis yang dapat memburuk dan dapat disembuhkan biasanya kelas III atau IV, tidak jelas apakah pengobatan agresif akan berhasil untuk nefritis kelas V.

Skor aktivitas sesuai dengan tingkat tertentu peradangan. Skor tersebut didasarkan pada proliferasi sel, nekrosis fibrinoid, sel sabit, trombus hialin, lesi loop, infiltrasi leukosit glomerulus dan infiltrasi sel interstitial mononuklear. Skor aktivitas kurang berkorelasi dengan perjalanan penyakit dan lebih digunakan untuk mengidentifikasi nefritis aktif.

Indeks kronisitas menggambarkan tingkat penyembuhan. Hal ini didasarkan pada adanya sklerosis glomerulus, sabit fibrosa, atrofi tubulus dan fibrosis interstisial. Indeks kronisitas merupakan indikator perkembangan dari lupus nephritis menjadi gagal ginjal. Skor kronisitas rendah hingga sedang menunjukkan setidaknya penyakit yang dapat disembuhkan sebagian, sementara skor kronisitas yang lebih tinggi dapat menunjukkan penyakit yang tidak dapat disembuhkan.

Induksi dibuat oleh siklofosfamid yang biasanya diberikan IV bolus (bulanan untuk jangka waktu hingga 6 bulan) dimulai dengan dosis 0,75 g / m 2 dalam larutan fisiologis dari 30 -60 min dan untuk jumlah sel darah putih >3000 / microL, dosis meningkat sampai maksimum 1 g / m 2. Hidrasi oral atau IV untuk menginduksi pengeluaran urin yang cepat meminimalkan toksisitas kandung kemih dari siklofosfamid seperti pada mesna.

Protokol induksi lain menggunakan mycophenolate mofetil dengan target dosis 3 g / hari. Prednison diberikan awalnya dengan dosis 60-80 mg oral 1 kali / hari, kemudian menurun dosis tergantung pada respon untuk 20-25 mg 1 hari / 2 dalam 6-12 bulan. Dosis prednison ditentukan berdasarkan manifestasi ekstrarenal dan jumlah relaps. Kekambuhan biasanya diobati dengan meningkatkan dosis prednison. Kemanjuran dari dua terapi induksi adalah sama, meskipun toksisitas sistemik mungkin lebih rendah dengan mikofenolat mofetil dibandingkan dengan siklofosfamid.

Banyak ahli menggantikan protokol pemeliharaan dari siklofosfamid yang paling beracun (setelah induksi dengan 6-7 dosis bulanan siklofosfamid IV) dengan menggunakan protokol mycophenolate mofetil 500 mg untuk 1 g secara oral 2 kali / hari atau seperti pilihan kedua, azathioprine (2 mg / kg per oral sekali / hari, maks 150-200 mg / hari). Chlorambucil yang siklosporin dan tacrolimus juga digunakan, namun efektivitasnya tidak pasti. Dosis prednison rendah 0,05-0,2 mg / kg per oral 1 waktu / hari dipertahankan dan dititrasi sesuai dengan aktivitas penyakit. Durasi perawatan pemeliharaan minimal 1 tahun.

Antikoagulasi merupakan kepentingan teoritis pada sindrom nefropati antiphospholipid, tetapi nilai pengobatan tersebut belum ditetapkan. Transplantasi ginjal merupakan pilihan dalam kasus-kasus penyakit ginjal terminal karena lupus nefritis. Penyakit cangkok berulang jarang terjadi (<5%), tetapi resikonya dapat meningkat pada orang kulit hitam, wanita dan pasien muda.

Pencegahan nefritis lupus

Kebiasaan gaya hidup tertentu dapat membantu melindungi ginjal, menghindari dan menjaga  kondisi lupus nefritis adalah dengan:

• Batasi kolesterol
• Berolahragalah secara teratur
• Hindari merokok dan minum alkohol
• Pertahankan tekanan darah yang sehat
• Minum cukup cairan untuk tetap terhidrasi dengan baik
• Makan makanan rendah natrium, terutama jika hipertensi menjadi masalah.

Menangkal lupus nefritis adalah menghindari obat-obatan yang dapat memengaruhi ginjal, seperti obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) Dokter Anda mungkin juga merekomendasikan agar Anda makan makanan rendah kalium, fosfor dan protein jika sudah terjadi kehilangan fungsi ginjal. Meskipun lupus nephritis adalah masalah serius, kebanyakan orang yang menerima pengobatan tidak terus mengalami gagal ginjal.

Referensi

1. Healthline: Lupus nephritis: https://www.healthline.com/health/lupus-nephritis
2. Mayo Clinic: Lupus nephritis: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/lupus-nephritis/symptoms-causes/syc-20354335