Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan subarachnoid (SAH) atau subarachnoid hematoma atau subarachnoid hemorrhage adalah perdarahan mendadak ke dalam ruang subarachnoid atau permukaan otak dan jaringan yang menutupi otak. Subarachnoid hematoma atau subarachnoid hemorrhage adalah jenis stroke serius yang dapat terjadi dalam waktu singkat, berakibat fatal dan mengancam jiwa.

Ruang subarachnoid adalah wadah dari cairan otak (serebrospinal) yang bersirkulasi untuk menahan otak dari trauma atau cedera. Perdarahan yang terjadi di ruang subarachnoid dapat mengakibatkan kehilangan kesadaran, lumpuh atau mati. Sepertiga pasien akan bertahan dengan pemulihan yang baik, sepertiga akan bertahan hidup dengan kecacatan dan sepertiga akan meninggal.

Diperkirakan perdarahan subarachnoid mempengaruhi 20 hingga 35% pasien yang dirawat di rumah sakit. Perawatan berfokus pada penghentian pendarahan, pemulihan aliran darah dan mencegah vasospasme. Namun belum ada data pasti jumlah kasus perdarahan subarachnoid di Indonesia.

Etiologi SAH

Perdarahan subarachnoid adalah perdarahan antara arachnoid dan piameter. Penyebab paling umum dari perdarahan subarachnoid adalah pecahnya aneurisma, yaitu pembuluh darah yang menonjol atau menggembung secara abnormal di otak. Gejalanya berupa sakit kepala berat dan kehilangan kesadaran. Perdarahan aneurisma dapat terjadi pada semua usia tetapi paling sering antara 45 dan 70 tahun.

Penyebab lainnya yaitu:

• Malformasi arteriovenosa, ialah pembuluh darah abnormal yang melemah dan pecah
• Trauma kepala, biasanya disebabkan karena benturan atau kecelakaan.

Patofisiologi perdarahan subarachnoid

Darah berdifusi ke dalam cairan serebrospinal (LCS) yang terkandung dalam tangki arachnoid di bawah pengaruh kekuatan tekanan darah, lalu ditransmisikan ke tingkat kerusakan pembuluh darah. Darah juga mengalir melalui LCS mengikuti jalur aliran ventrikel dan cisternal. Volume darah yang mengalir tergantung pada ukuran kerusakan pembuluh darah dan durasi perdarahan yang berhenti di bawah pengaruh koagulasi dan fenomena tamponade. Dalam beberapa menit atau jam, darah dapat menempati semua tangki arachnoid intrakranial.

Setelah bersentuhan dengan LCS, elemen sel darah merah mengalami efek hemolisis dan melepaskan isinya. Hemoglobin yang terkandung dalam sel darah merah secara bertahap didegradasi menjadi oksihemoglobin (zat racun bagi pembuluh), lalu pigmen empedu yang akan mewarnai LCS menjadi kuning. Hemolisis ini terlihat pada 6 jam kemudian dan mencapai maksimum pada hari ke 3 hingga 10 hari. Kerusakan jaringan pada pembuluh darah disebabkan oleh pelepasan oksihemoglobin dan produk degradasi lain dari unsur darah.

Pada saat yang sama fibrinolisis akan menurunkan fibrin. Semakin banyak perdarahan, semakin banyak juga fibrin di ruang subarachnoid dan semakin besar resiko penyumbatan. Hal ini merupakan konsekuensi yang muncul 3 jam setelah permulaan perdarahan. Di hari berikutnya risiko ini secara teoritis akan menurun karena aksi fibrinolisis, tapi masih mungkin ada karena radang sikatrisial pada arachnoid yang dipertahankan oleh debris fibrinous dan sisa sel darah merah yang mengalami hemolisis. Fenomena patofisiologi perdarahan subarachnoid ini muncul karena penyebab apapun dan akan berlangsung hingga sekitar 10-15 hari. 

Gejala SAH

Tanda yang dapat ditimbulkan oleh perdarahan subarachnoid:

• Sakit kepala parah secara tiba-tiba dan memuncak dalam beberapa detik saja
• Kehilangan kesadaran atau koma
• Kejang
• Gelisah
• Muntah sebagai pertanda meningitis kimiawi
• Denyut jantung atau frekuensi pernapasan tidak normal
• Demam
• Mengigau yang sering terjadi selama 5-10 hari pertama
• Pendarahan berulang
• Gangguan mata
• Menderita kaku kuduk. Kaku kuduk adalah kondisi dimana leher menjadi kaku. Kaku kuduk adalah berhubungan dengan kontraktur otot yang menyakitkan di kedua sisi tulang belakang. Dapat dikaitkan dengan beberapa hal, maka diperlukan pemeriksaan kaku kuduk secara intensif.

Pemeriksaan kaku kuduk positif dapat dilakukan terapi sebagai berikut:

• Pasien berbaring terlentang tanpa bantal sedangkan dokter berada di sebelah kanannya
• Tempatkan tangan kiri di bawah kepala pasien dan tangan kanan di atas dadanya
• Gerakkan kepala pasien ke kiri dan kanan untuk memastikan mereka dalam keadaan rileks
• Tekuk kepala pasien dan usahakan agar dagu mencapai dada
• Apabila dagu tertahan atau tidak mencapai dada, maka pasien tersebut dapat diidentifikasi menderita kaku kuduk positif

Prognosis SAH

Perdarahan subarachnoid dapat berakibat fatal bila tidak segera ditangani. Komplikasi yang dapat terjadi diantaranya:

• Kematian. Sekitar 35% pasien meninggal akibat aneurisma serta 15% meninggal di minggu minggu berikutnya karena kerusakan lanjut
• Sekitar 3% per tahun ada kemungkinan risiko perdarahan ulang setelah 6 bulan
• Hidrosefalus akut sekunder. Paling sering terjadi dalam 7 hari, ialah kondisi dimana komponen darah menyumbat sirkulasi cairan serebrospinal
• Vasospasme sekunder dapat menyebabkan iskemia serebral fokal, yaitu sekitar 25% pasien mengembangkan tanda-tanda serangan iskemik sementara (terganggunya sirkulasi darah otak) atau stroke iskemik selama 72 jam hingga 10 hari
• Kekambuhan hemoragik
• Meningitis kimiawi, dapat meningkatkan tekanan intrakranial selama beberapa hari atau berminggu-minggu.

Anamnesis SAH

Salah satu diagnosa SAH adalah melalui pemeriksaan klinis untuk mengidentifikasi adanya kaku kuduk maupun penglihatan yang terganggu. Secara medis beberapa diagnosa SAH adalah sebagai berikut:

• Tes pertama dan gold standard untuk investigasi penderita SAH adalah dengan CT scan perdarahan subarachnoid. Apa pengertian gold standard? Pengertian gold standard ialah standar penting dalam dunia medis untuk menentukan adanya suatu penyakit. CT Scan perdarahan subarachnoid adalah tes sinar-X non invasif yang menggambarkan detail struktur anatomi otak untuk mendeteksi perdarahan
• Jika hasilnya negatif melakukan pungsi lumbal. Yaitu proses membawa kembali cairan serebrospinal atau cairan otak dan tulang belakang
• Angiogram, adalah prosedur invasif yang memasukkan kateter ke dalam arteri dan diteruskan melalui pembuluh darah ke otak untuk mengambil sinar X
• MRI, adalah tes yang menggunakan medan magnet dan gelombang frekuensi radio untuk memberikan gambaran rinci tentang jaringan lunak otak

Pengobatan SAH

Apabila mengalami perdarahan subarachnoid disarankan untuk menjalani perawatan di unit spesialis saraf atau unit perawatan intensif (ICU) untuk kasus yang lebih berat. Sebagai pengobatannya dapat diresepkan obat-obatan berikut:

• Nimodipine. Salah satu komplikasi utama SAH adalah iskemia serebral yang dapat menyebabkan kerusakan otak karena suplai darah ke otak menjadi sangat berkurang. Nimodipine berfungsi untuk mengecilkan kemungkinan terjadinya hal ini. Biasanya diberikan selama 3 minggu sampai risiko iskemia serebral berlalu. Efek samping nimodipine jarang terjadi namun dapat juga menimbulkan rasa sakit, peningkatan detak jantung, sakit kepala dan ruam
• Obat pereda sakit bisa diberikan parasetamol atau obat sejenis lainnya
• Antikonvulsan seperti fenitoin untuk mencegah kejang
• Antiemetik seperti promethazine untuk menghentikan muntah dan mual.

Sebagai prosedur lanjutan dalam menangani SAH dapat dilakukan:

• Pembedahan
• Coiling, yaitu memasukkan kateter ke dalam arteri di selangkangan atau kaki untuk menyusupkan kumparan platina ke dalam aneurisma di otak guna menahan masuknya darah dan menutup aneurisma
• Clipping atau bedah kraniotomi, yaitu menyayat kulit kepala atau kadang tepat di atas alis kemudian mengangkat tulangnya agar dokter dapat mengakses otak. Lalu klip logam kecil dipasangkan di area dasar aneurisma untuk menutup jalur masuknya darah secara permanen dan mencegahnya pecah lagi.

Penggunaan coiling atau clipping tergantung pada ukuran, lokasi dan bentuk aneurisma. Coiling lebih disukai karena memiliki risiko komplikasi jangka pendek yang lebih rendah daripada clipping, serta waktu pemulihan yang lebih cepat.

Pemulihan SAH

Waktu yang diperlukan untuk pulih dari perdarahan subarachnoid bergantung pada tingkat keparahannya. Lokasi perdarahan juga mempengaruhi apakah penderita memiliki masalah terkait mati rasa di lengan dan kaki atau masalah bicara.

Pemulihan bisa menjadi proses yang membuat frustasi dan depresi. Penderita akan membuat banyak kemajuan namun kemudian juga bisa mengalami kemunduran.

Spesialis atau terapis berikut mungkin dapat membantu pemulihan:

• Spesialis rehabilitasi: dokter khusus dalam pemulihan cedera otak
• Fisioterapis: spesialis dalam teknik latihan gerakan dan pijat
• Terapis bicara: spesialis yang membantu menangani masalah komunikasi
• Terapis okupasi: spesialis yang mengidentifikasi masalah dalam kehidupan sehari-hari seperti berpakaian dan dapat membantu memberikan solusi.

Pencegahan SAH

Satu-satunya cara untuk mencegah kondisi ini adalah dengan mendeteksi dini masalah otak, selalu waspada akan gejala dan menjalani perawatan aneurisma otak. Selain itu, menjalani pola hidup sehat juga merupakan upaya dalam mencegah terjadinya perdarahan subarachnoid, seperti:

• Selalu mengontrol kadar kolesterol, gula dan tekanan darah
• Makan makanan sehat tanpa lemak
• Berolahraga secara teratur
• Menghentikan kelebihan alkohol dan rokok
• Menurunkan kelebihan berat badan
• Menghindari aktivitas yang berpotensi terhadap benturan.

Referensi

1. NHS: Subarachnoid Haemorrhage: https://www.nhs.uk/conditions/subarachnoid-haemorrhage/#:~:text=A%20subarachnoid%20haemorrhage%20is%20an,condition%20and%20can%20be%20fatal.
2. Healthline:  Subarachnoid Hemorrhage: https://www.healthline.com/health/subarachnoid-hemorrhage
3. Mayfield: Subarachnoid hemorrhage & vasospasm: https://mayfieldclinic.com/pe-sah.htm