Apnea tidur (Sleep Apnea)

Pemahaman

Sleep apnea adalah penghentian paksa pernapasan yang terjadi saat tidur. Apnea tidur biasanya terjadi pada orang yang kelebihan berat badan, lanjut usia atau yang mendengkur berat. Sleep apnea syndrome adalah gangguan tidur (sleep disorder) dan terutama menyebabkan kelelahan saat bangun tidur, sakit kepala atau kantuk di siang hari.

Menurut definisi jeda pernapasan ini berlangsung lebih dari 10 detik (dapat juga mencapai >30 detik), mereka terjadi beberapa kali dalam semalam dengan frekuensi yang berbeda-beda. Dokter menganggapnya bermasalah bila ada >5 episode per jam. Dalam kasus yang parah, mereka terjadi hingga lebih dari 30 kali per jam.

Meskipun sebagian besar penderita apnea tidur mendengkur keras tetapi ini tidak sama dengan apnea. Mengorok sendiri tidak dianggap sebagai masalah kesehatan dan jarang disertai dengan jeda pernapasan, peneliti memperkirakan bahwa 30-45% orang dewasa merupakan pendengkur biasa.

Secara umum, pengidap tidak menyadari adanya gangguan pernapasan di malam hari. Oleh karena itu, mereka seringkali hanya mengetahui masalah tersebut dari pasangan ranjang, anggota keluarga atau teman sekamar.

Etiologi sleep apnea

Pada sebagian besar kasus, penyebab sleep apnea karna relaksasi lidah dan otot tenggorokan yang tidak cukup kuat dan menghalangi jalannya udara selama bernapas. Dengan demikian, orang tersebut mencoba bernafas tetapi udara tidak bersirkulasi karena terhalangnya saluran udara. Inilah sebabnya mengapa dokter berbicara tentang apnea obstruktif atau Obstructive Sleep Apnea (OSA) atau sindrom apnea tidur obstruktif (OSAS).

Relaksasi yang berlebihan ini terutama terjadi pada orang tua yang ototnya kurang kencang, orang gemuk juga lebih rentan mengalami sleep apnea karena lemak leher yang berlebihan menurunkan kaliber saluran udara.

Lebih jarang, apnea disebabkan oleh kerusakan otak, yang berhenti mengirimkan “perintah” untuk bernapas ke otot-otot dari pusat pernapasan. Dalam kasus ini, tidak seperti OSA, orang tersebut tidak berusaha bernafas (apnea tidur sentral). Jenis apnea ini terjadi terutama pada orang dengan kondisi serius, seperti penyakit jantung (gagal jantung) atau penyakit neurologis (misalnya meningitis dan penyakit Parkinson) dan bisa muncul pada obesitas parah. Penggunaan obat tidur, narkotika atau alkohol juga menjadi faktor risiko. Banyak orang menderita apnea tidur “campuran”, dengan OSA dan sentral yang bergantian.

Beberapa faktor yang meningkatkan risiko apnea tidur:

• Seks, pria 2-3 kali lebih terpengaruh daripada wanita
• Umur, frekuensinya 2 atau 3 kali lipat setelah usia 65 tahun
• Etnis, orang Afrika-Amerika dan Asia memiliki risiko lebih tinggi
• Lingkar leher (lebih dari 43 cm atau lingkar 17 inci pada lelaki, lebih dari 40 cm atau 16 inci pada wanita)
• Faktor genetik, risiko dikalikan 2-4 pada kekerabatan dekat seseorang yang menderita OSAS
• Obesitas meningkatkan risiko sekitar 7 kali lipat, terutama karena kelebihan lemak di leher menyebabkan penyempitan saluran udara
• Kelainan saluran udara atau rahang tertentu. Pada beberapa orang, saluran udara terlalu sempit atau amandel (kelenjar di belakang tenggorokan) terlalu besar dan menghalangi jalannya udara.  Kelainan pada rahang juga dapat mempersulit jalannya udara dan bisa disertai dengkuran.

Faktor risikonya:

• Obstruksi hidung. Orang yang sering mengalami hidung tersumbat, misalnya karena alergi
• Konsumsi alkohol menyebabkan otot-otot tenggorokan menjadi rileks, yang meningkatkan frekuensi dan durasi apnea tidur
• Merokok, kemungkinan karena hal itu menyebabkan radang saluran udara. Perokok 2,5 kali lebih mungkin menderita dibandingkan bukan perokok
• Obat-obatan tertentu, contohnya obat tidur, pelemas otot atau obat anti cemas, memperburuk keadaan karena alasan yang sama seperti miras
• Diabetes tipe 2 dikaitkan dengan risiko tinggi karena alasan yang masih kurang dipahami, tetapi seringkali terkait dengan kegendutan. Pada penderita diabetes, prevalensi sindrom OSA bisa mencapai 23%.

Gejala sleep apnea

Biasanya, penderita tidak menyadari bahwa mereka mengambil jeda pernapasan di malam hari. Namun, apnea menyebabkan “kebangkitan mikro” yang mengubah kualitas tidur. Pertanda paling sering terjadi pada mereka yang dihasilkan dari terfragmentasi dan miskin kualitas tidur, ciri-ciri lainnya:

• Mengorok berat
• Gangguan memori
• Sakit kepala ketika bangun
• Lekas marah, depresi perasaan
• Perasaan tercekik atau sesak di malam hari
• Sakit tenggorokan atau mulut kering di kala pagi
• Sering perlu bangun untuk buang air kecil, nokturia
• Kelelahan yang signifikan pada siang hari dan saat bangun
• Penurunan hasil sekolah di antara anak-anak yang bersangkutan
• Rasa kantuk yang sering dan tidak terkontrol ketika menonton TV, bekerja dan mengemudi.

Prognosis sleep apnea

Dalam jangka pendek dapat membuat rasa letih, pusing dan emosian. Hal ini juga dapat merepotkan pasangan, karena sering disertai ngorok yang keras.

Dalam jangka panjang jika tidak diobati, apnea tidur memiliki banyak konsekuensi kesehatan:

• Menurunkan kualitas hidup orang yang terkena dampak yang sering menderita depresi dan isolasi, sebuah studi baru-baru ini bahkan telah menunjukkan hubungan antara sleep apnea dan gangguan kognitif pada wanita yang lebih tua
• Penyakit kardiovaskular, meskipun mekanismenya tidak sepenuhnya dipahami. Namun, kita tahu bahwa setiap jeda pernapasan menyebabkan kekurangan oksigenasi otak (hipoksia) dan setiap kebangkitan mikro yang mendadak menyebabkan peningkatan tekanan darah dan detak jantung. Dalam jangka panjang, apnea dikaitkan dengan peningkatan risiko masalah kardiovaskular, seperti hipertensi, stroke, infark miokard (serangan jantung), gangguan irama jantung (disritmia). Terakhir, jika terjadi apnea yang parah, risiko kematian mendadak saat tidur meningkat.

Anamnesis sleep apnea

Ada beberapa kuesioner skrining untuk OSA, meskipun akurasinya terbatas. Kuesioner ini merupakan alat skrining yang divalidasi, terutama pada pasien obesitas dan bedah Sensitivitasnya secara konsisten terbukti lebih besar dari 85%, dengan spesifisitas berkisar antara 25-85% dan spesifisitas yang lebih tinggi pada pria obesitas. Kuesioner dapat dengan mudah diberikan di pusat perawatan primer.

Nokturia dan mendengkur adalah tanda-tanda OSA yang sensitif tetapi tidak spesifik, meskipun spesifisitas mendengkur meningkat sebanding dengan tingkat keparahannya. Tanda siku, yang digambarkan seperti disikut oleh pasangan tidur bisa jadi menunjukkan OSA. Dalam suatu penelitian, 97% pasien dengan hasil polisomnografi positif dilaporkan disikut oleh pasangan tidur mereka karena mendengkur atau episode apnea.

Pada pemeriksaan fisik, selain lingkar leher yang besar dan indeks massa tubuh yang tinggi, faktor prediksi OSA termasuk posisi dagu posterior (retrognathia), jarak yang berkurang dan sudut yang meningkat dari dagu ke tulang rawan tiroid dan pembukaan orofaringeal yang sempit.

Polisomnografi merupakan studi tidur yang dilakukan di laboratorium tidur atau di rumah dapat mengukur indeks apnea-hipopnea, yang diperlukan untuk mendiagnosis OSA. Apnea adalah obstruksi lengkap aliran udara dan hipopnea adalah obstruksi aliran udara parsial, keduanya harus bertahan minimal 10 detik. Hipopnea diukur dengan desaturasi oksigen 3% atau lebih atau gairah dari tidur. Indeks apnea-hipopnea dihitung dengan menambahkan semua apnea dan hipopnea dan kemudian membaginya dengan total waktu tidur. Indeks apnea-hipopnea dihitung  >15 kejadian per jam atau >5 kejadian per jam dengan adanya gejala atau komorbiditas kardiovaskular, merupakan diagnostik untuk OSA.

Secara umum, tes apnea tidur di rumah dianggap kurang akurat dibandingkan studi tipe-I karena kehilangan data dari peralatan pemantauan yang terlepas atau tidak berfungsi. Selain itu, monitor rumah dengan saluran yang lebih sedikit tidak dapat membedakan antara tidur dan terjaga dan karena itu hanya dapat memperkirakan indeks apnea-hipopnea. 

Tes apneu tidur di rumah dapat menjadi alternatif untuk studi tipe-I pada pasien yang tidak dapat datang ke laboratorium tidur. Tes ini lebih akurat dalam mengidentifikasi pasien dengan probabilitas pretest lebih tinggi dari OSAS dan dapat menyingkirkan OSAS pada pasien berisiko rendah. Tes apnea tidur di rumah tidak disarankan pada pasien dengan penyakit penyerta seperti gagal jantung kongestif, penyakit paru-paru kronis atau kondisi neurologis karena belum diverifikasi pada populasi ini.

Pengobatan sleep apnea

Beberapa pilihan cara mengatasi sleep apnea, diantaranya:

Latihan tenggorokan

Mungkin diperlukan beberapa minggu sebelum mulai menyadari manfaatnya, coba latihan ini:

• Berkumurlah dengan air selama 5 menit, 2 kali sehari
• Tekan panjang lidah ke langit-langit mulut dan tahan selama 3 menit sehari
• Tutupi bibir seolah ingin mencium, pegang bibir apat-rapat dan gerakkan ke atas seria ke kanan, lalu ke atas dan ke kiri sepuluh kali. Ulangi urutan ini 3 kali
• Letakkan jari di salah satu sisi mulut, tahan jari di pipi sambil menarik otot pipi ke dalam pada saat yang bersamaan. Ulangi 10 kali, istirahat, lalu bergantian sisi. Ulangi urutan ini 3 kali
• Tempatkan bibir di atas balon, tarik napas dalam-dalam melalui hidung, lalu embuskan melalui mulut untuk mengembangkan balon sebanyak mungkin. Ulangi 5 kali tanpa mengeluarkan balon dari mulut
• Tahan lidah dengan lembut di antara gigi, telan 5 kali. Ulangi ini 5 kali sehariTekan lidah rata ke lantai mulut, sikat bagian atas dan samping dengan sikat gigi. Ulangi gerakan menyikat 5 kali dan 3 kali sehari
• Bernyanyi dan memainkan didgeridoo (alat musik tiup asli Australia) dapat meningkatkan kontrol otot di tenggorokan dan langit-langit lunak, mengurangi dengkuran dan sleep apnea yang disebabkan oleh otot yang kendur.

Perawatan medis

Sampai saat ini, belum ada obat yang tersedia untuk mengobati sleep apnea. Namun, ada perawatan mekanis yang sangat efektif:

• Alat oral yaitu bidai cetakan dokter gigi yang dikenakan pada malam hari (ortosis kemajuan mandibula), menjaga rahang bawah dan penahan lidah ke depan (beberapa milimeter) yang memfasilitasi jalannya udara. Perangkat ini khusus disediakan untuk orang dengan apnea ringan atau sedang. Mereka kurang efektif dibandingkan tekanan jalan nafas positif yang terus menerus, tetapi membutuhkan usaha adaptasi yang lebih sedikit
• Terapi ventilasi tekanan positif berkelanjutan (CPAP). Sebuah alat menghembuskan udara secara terus menerus melalui hidung, berkat masker yang dikenakan pada malam hari. Beberapa model perangkat dan masker tersedia. Untuk menunjuk alat ini, pengertian CPAP yang berasal dari bahasa Inggris “Continuous Positive Airway Pressure”, sering digunakan. Udara yang dihembuskan membuat saluran udara terbuka terus menerus, sehingga menekan apnea. Meskipun perawatan ini sangat efektif, perlu waktu untuk membiasakan diri menutup mata dengan masker. Ini mungkin tampak tidak nyaman pada awalnya, tetapi penderita harus bersabar. Pengurangan gejala dirasakan setelah 4-6 minggu, asalkan masker dipakai setiap malam. Perawatan ini meningkatkan kualitas hidup, kewaspadaan dan ingatan orang yang terkena, serta menurunkan tekanan darah pada hipertensi terkait.

Obat-obatan

Jika apnea disebabkan oleh rinitis alergi, kortikosteroid hidung dan mengonsumsi obat anti-reflux (seperti omeprazole) dapat mengurangi jumlah apnea. Demikian pula, pada pasien dengan penyakit gastroesophageal reflux yang dapat memperburuk apnea. Akhirnya, jika rasa kantuk sangat penting di siang hari meskipun telah diobati dengan CPAP, obat stimulan dapat diresepkan. Berkonsultasilah dengan dokter.

Operasi

Dalam beberapa kasus, jika terapi ventilasi CPAP tidak berhasil atau tidak dapat ditoleransi dengan baik, pembedahan dapat dipertimbangkan. Ada beberapa jenis operasi, tetapi efektivitasnya relatif rendah dan apnea cenderung muncul kembali beberapa saat setelah prosedur. Tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan intervensi ini untuk orang dengan apnea tidur ringan hingga sedang.

Opsi pembedahan, antara lain:

• Hidung dan sinus. Apabila apnea berhubungan dengan kelainan septum hidung atau sinus yang mengganggu pernapasan
• Operasi untuk menurunkan berat badan. Menurunkan berat badan memungkinkan untuk bertindak secara efektif pada apnea. Operasi bariatric, disediakan untuk obesitas berat
• Tonsilektomi dan adenoidektomi. Prosedur terutama diusulkan pada kasus OSAS pada anak-anak dan melibatkan pembedahan pengangkatan amandel dan kelenjar gondok, kelenjar getah bening di tenggorokan. Jika sangat bengkak, yang sering terjadi pada anak-anak, dapat menghalangi jalannya udara dan menyebabkan apnea
• Uvulo-palato-pharyngo plasty (UPPP). Terdiri dari pengangkatan uvula dan bagian dari langit-langit lunak yang bergetar selama mendengkur, untuk membersihkan saluran udara dan memfasilitasi aliran udara. Dilakukan dengan anestesi umum dan efektif dalam mengurangi mendengkur, tetapi tidak mencegah tenggorokan kendur. Ini hanya efektif pada 50% kasus apnea
• Trakeotomi. Pembedahan “radikal” ini disediakan untuk orang-orang dengan apnea yang sangat serius dan bagi mereka ventilasi CPAP tidak efektif. Oleh karena itu sangat jarang ditawarkan. Terdiri dari membuat lubang di trakea, di bawah tenggorokan. “Lubang” ini memungkinkan udara masuk ke paru-paru tanpa melalui tenggorokan pada malam hari. Itu dapat diblokir pada siang hari untuk melanjutkan pernapasan normal.

Pencegahan sleep apnea

Makan makanan yang seimbang dan berpartisipasi dalam aktivitas fisik secara teratur merupakan tindakan pencegahan yang efektif, perang melawan diabetes juga mengurangi risiko OSA. Akhirnya, jika Anda memiliki tekanan darah tinggi, penting untuk minum obat secara teratur untuk mengurangi risiko penyakit kardiovaskular secara keseluruhan.

Penderita dapat meningkatkan kualitas tidur dan mengurangi gejalanya dengan melakukan tindakan gaya hidup sehat sederhana, tindakan ini terkadang memungkinkan apneu menghilang dalam kasus yang ringan:

• Hindari kafein dan makanan berat dalam 2 jam sebelum tidur
• Berhenti merokok, jangan ragu untuk meminta bantuan dokter
• Hindari pil tidur dan miras, harus dikonsumsi dalam jumlah sedang
• Untuk mengurangi risiko komplikasi kardiovaskular, lakukan juga aktivitas fisik secara teratur dan ikuti perawatan untuk hipertensi atau diabetes
• Buka saluran hidung di malam hari dengan menggunakan dilator hidung, semprotan garam, strip pernapasan atau sistem irigasi hidung (neti pot)
• Turun beberapa kilogram cukup sering untuk meningkatkan kualitas tidur, kehilangan 10% mengurangi 26% keparahan (frekuensi dan durasi) apnea
• Buat rutinitas menutup mata yang baik, contohnya dengan memasukkan 2 bola tenis ke dalam kaus kaki tabung dan tempelkan di bagian belakang PJs
• Kencangkan otot-otot yang menjaga mulut tetap tertutup. Cobalah mengunyah permen karet atau memegang pena di antara gigi Anda selama sekitar sepuluh menit sebelum tidur atau sampai rahang mulai terasa sakit
• Tidur miring sering kali membantu. Untuk alasan anatomi, penyempitan saluran udara paling besar terjadi saat tidur telentang. Ada piyama khusus (dengan bola dijahit ke belakang) yang mencegah orang yang tidur berguling telentang di malam hari
• Tinggikan kepala tempat tidur beberapa inci, sehingga leher dan batang tubuh sedikit miring di malam hari (contohnya, dengan meletakkan irisan di bawah kaki tempat tidur). Ini memfasilitasi pembukaan saluran udara dan dapat efektif pada kasus apnea ringan
• Rawat alergi, hidung tersumbat mengganggu pernapasan dan memperburuk mendengkur serta apnea tidur. Jika menderita alergi berulang, bicarakan dengan dokter untuk menemukan pengobatan yang cocok. Namun berhati-hatilah dengan obat antihistamin, yang memiliki efek sedatif dan dapat memperburuk apnea.

Referensi

1. American Family Physicians.: Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Adults: https://www.aafp.org/afp/2016/0901/p355.html#sec-4
2. Sleep Foundation: Sleep Apnea – Causes & Symptoms: https://www.sleepfoundation.org/sleep-apnea