Enterokolitis Nekrotikans

Pemahaman

EKN atau enterokolitis nekrotikans yang juga disebut Necrotizing Enterocolitis adalah penyakit NEC yang didapat yang terutama menyerang bayi prematur atau bayi baru lahir yang sakit, ditandai dengan nekrosis yang lebih atau kurang dalam pada mukosa usus. Enterokolitis nekrotikans adalah keadaan darurat gastrointestinal yang paling umum pada bayi baru lahir.

Gejala penyakit NEC berupa intoleransi makanan, kelesuan, ketidakstabilan termal, ileus, meteorismus, muntah empedu, pendarahan rektal, diare, apnea dan terkadang tanda-tanda sepsis. Diagnosis enterokolitis adalah klinis dan dikonfirmasi dengan pencitraan. Perawatan utama enterokolitis adalah bersifat suportif dan termasuk aspirasi nasogastrik, nutrisi parenteral total, antibiotik, isolasi untuk infeksi dan terkadang pembedahan.

Etiologi necrotizing enterocolitis

Etiologi pasti penyakit NEC tidak diketahui. Namun, peningkatan permeabilitas dan fungsi imun yang belum matang dari saluran usus merupakan faktor predisposisi. Iskemia diyakini dapat mengubah lapisan usus, mendorong peningkatan permeabilitas usus dan mengekspos usus ke invasi bakteri. Enterokolitis ini jarang terjadi sebelum dimulainya pemberian makanan enteral dan lebih jarang terjadi pada bayi yang diberi ASI.

Namun, setelah dimulainya diet, nutrisinya cukup untuk memungkinkan perkembangbiakan bakteri di lumen usus. Bakteri bisa masuk ke dinding usus yang rusak, menghasilkan hidrogen. Hidrogen dapat terakumulasi di dinding usus (pneumatosis usus) atau masuk ke vena portal. Disbiosis (perubahan mikrobioma usus), seperti yang terjadi setelah pengobatan dengan antibiotik atau dengan obat antasida, juga dapat menjadi faktor penyebab karena meningkatkan jumlah bakteri yang berpotensi patogen.

Cedera iskemik awal dapat terjadi akibat spasme arteri mesenterika yang dapat dipicu oleh cedera anoksik yang memicu refleks apnea yang secara signifikan menurunkan aliran darah usus. Iskemia juga dapat dikaitkan dengan hipoperfusi usus yang terjadi selama exsanguinous transfusi, saat terjadi sepsis atau saat penggunaan susu buatan hiperosmolar. Demikian pula, penyakit jantung bawaan dengan penurunan aliran darah sistemik atau desaturasi oksigen arteri dapat menyebabkan hipoksia atau iskemia usus dan menjadi predisposisi enterokolitis nekrotikans.

Enterokolitis nekrotikans adalah kondisi yang dapat terjadi secara epidemi di unit perawatan intensif neonatal (ICU). Wabah spesifik organisme tertentu kadang-kadang diamati (misalnya Klebsiella, Escherichia coli atau stafilokokus koagulase-negatif) tetapi seringkali tidak ada patogen spesifik yang dapat diidentifikasi.

Gejala enterokolitis nekrotikans

Bayi awalnya mungkin mengalami kesulitan makan dan residu lambung yang empedu atau berdarah (setelah makan) kadang berkembang menjadi muntah empedu, ileus yang bermanifestasi sebagai distensi abdomen atau darah makroskopik dalam tinja. Sepsis dapat muncul dengan kelesuan, ketidakstabilan termal, jeda pernapasan dan asidosis metabolik.

Prognosis enterocolitis

Nekrosis dimulai di mukosa dan dapat meluas ke seluruh ketebalan dinding usus, menyebabkan perforasi usus dengan peritonitis dan seringkali pneumoperitoneum. Perforasi usus paling sering terjadi di ileum terminal, usus besar dan usus kecil bagian proksimal lebih jarang terkena. Sebuah sepsis terjadi pada 20-30% dari bayi dan kematian dapat terjadi.

Faktor risiko umum untuk penyakit NEC selain prematuritas meliputi:

• Anemia
• Asfiksia saat lahir
• Exsanguinotransfusi
• Penyakit jantung bawaan
• Bayi kecil untuk usia kehamilan
• Perubahan mikrobioma usus (disbiosis)
• Memberi makan dengan susu non-manusia
• Ketuban pecah berkepanjangan dengan amnionitis.

3 Faktor usus umumnya ada:

• Kolonisasi bakteri
• Sejarah serangan iskemik
• Substrat Intraluminal, misalnya makan enteral.

Anamnesis enterocolitis

Foto rontgen awal abdomen mungkin tidak spesifik dan hanya menunjukkan ileus. Namun, adanya loop usus yang terfiksasi dan melebar yang tidak bergerak pada gambar X-Ray yang berbeda, membuktikan adanya necrotizing enterocolitis. Tanda rontgen diagnostik enterocolitis adalah pneumatosis usus dan adanya gas di vena portal. Pneumoperitoneum menunjukkan perforasi usus, ini adalah keadaan darurat bedah.

Ultrasonografi semakin banyak digunakan pada kasus necrotizing enterocolitis. Dengan USG, dokter bisa menilai ketebalan dinding usus, pneumatosis usus dan aliran darah. Namun, teknik ini sangat bergantung pada operator dan rontgen yang tidak dipersiapkan masih merupakan yang paling umum digunakan.

Pengobatan enterokolitis

Askep enterokolitis adalah dilakukan dengan 2 cara:

Non-bedah

Perawatan non-bedah cukup di lebih dari 75% kasus. Pemberian makan oral harus dihentikan segera jika ada kecurigaan penyakit NEC dan sebentar-sebentar usus harus disedot melalui selang nasogastrik 2 arah tipe Salem. Infus koloid dan kristaloid harus diberikan untuk menjaga sirkulasi, karena peradangan usus atau bahkan peritonitis dapat menyebabkan kehilangan cairan yang cukup besar melalui bagian ketiga. Nutrisi parenteral lengkap diperlukan selama 10-14 hari sampai usus sembuh.

Terapi antibiotik sistemik harus dimulai segera dengan beta-laktam (misalnya ampisilin atau tikarsilin) dan aminoglikosida. Cakupan antibiotik tambahan untuk anaerob (misalnya klindamisin atau metronidazol) juga dapat dipertimbangkan dan harus dilanjutkan selama 10-14 hari (untuk dosis yang dianjurkan untuk antibiotik parenteral pada bayi baru lahir). Karena beberapa epidemi dapat menular, isolasi pasien harus dipertimbangkan, terutama jika beberapa kasus terjadi dalam waktu singkat.

Bayi membutuhkan pengawasan ketat dan penilaian ulang yang sering (contohnyanya setidaknya setiap 12 jam) dan rontgen perut, CBC dan pengukuran gas darah berulang. Striktur usus adalah komplikasi jangka panjang yang paling umum dari penyakit NEC dan terjadi pada 10-36% bayi yang selamat dari kejadian awal. Striktur biasanya berkembang dalam 2-3 bulan setelah episode enterokolitis nekrotikans. Striktur paling sering terlihat di usus besar, terutama di sisi kiri. Reseksi stenosis kemudian diperlukan.

Pembedahan

Ini diperlukan pada sekitar <25% bayi. Indikasi absolutnya adalah perforasi usus (pneumoperitoneum), tanda peritonitis (tidak adanya suara dan pertahanan usus, nyeri difus atau eritema dan edema dinding perut) atau aspirasi bahan purulen pada tusukan rongga peritoneum. Pertimbangan serius harus diberikan pada pembedahan pada bayi dengan penyakit NEC yang kondisi klinis dan para klinisnya memburuk meskipun dengan pengobatan non-bedah.

Drainase peritoneal primer perkutan juga merupakan pilihan dan dapat dilakukan di samping tempat tidur. Dalam prosedur ini, ahli bedah membuat sayatan di kuadran kanan bawah untuk mengairi perut dengan larutan fisiologis hangat. Sebuah drainase kemudian ditempatkan untuk memungkinkan drainase abdomen terus menerus. 

Jika drainase dihentikan, saluran pembuangan dapat ditarik keluar secara bertahap setiap hari dan kemudian dibuang. Prosedur ini dilakukan paling sering pada bayi dengan berat lahir sangat rendah yang sangat sakit dan beresiko jika dibawa ke ruang operasi. Namun, hal itu mungkin terkait dengan mortalitas yang lebih tinggi.

Pada bayi yang menjalani laparotomi, usus gangren akan direseksi dan dibuat ostomi. Reanastomosis primer dapat dilakukan jika usus yang tersisa tidak menunjukkan tanda-tanda iskemia. Kontinuitas dapat dipulihkan setelah sepsis, peritonitis usus sembuh beberapa minggu atau bulan kemudian.

Pencegahan enterokolitis

Upaya menghindari enterokolitis nekrotikans adalah dengan pemberian ASI pada bayi dan pemberian makan harus dimulai dengan jumlah kecil yang secara bertahap meningkat sesuai dengan protokol standar. Formula bayi prematur ialah pengganti yang sesuai jika ASI tidak tersedia. Formula hipertonik, obat-obatan atau media kontras harus dihindari. Polisitemia harus dirawat. Jika memungkinkan, antibiotik dan obat antasida harus dihindari.

Probiotik (seperti Bifidus infantis atau Lactobacillus acidophilus) membantu mencegah penyakit NEC, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan dosis optimal dan strain yang sesuai diperlukan sebelum penggunaan rutin. Kortikosteroid dapat diberikan kepada wanita hamil yang berisiko mengalami kelahiran prematur untuk mencegah necrotizing enterocolitis.

Referensi

1. Oxford Academic: Necrotizing enterocolitis: https://academic.oup.com/bjaed/article/12/1/1/259784
2. Molecular Medicine: Neonatal intestinal dysbiosis in necrotizing enterocolitis: https://molmed.biomedcentral.com/articles/10.1186/s10020-018-0002-0