Malaria

Pemahaman

Plasmodium infection atau malaria adalah penyakit yang serius dan terkadang fatal yang biasanya menginfeksi jenis nyamuk tertentu yang memakan darah manusia, ini tidak disebabkan oleh virus atau bakteri. Penderita biasanya sangat sakit dengan demam tinggi, menggigil dan memiliki ciri penyakit mirip flu. Menurut WHO, penyakit ini menyebabkan sekitar satu juta korban per tahun di seluruh dunia. Sekitar 40% populasi dunia terpapar penyakit tersebut dan 500 juta kasus klinis terlihat setiap tahun, situasinya semakin mengkhawatirkan karena selama beberapa tahun parasit telah mengembangkan resistensi terhadap molekul antimalaria dan nyamuk semakin tidak takut dengan insektisida. Saat ini, tidak ada vaksin yang tersedia.

Menurut Profil Kesehatan Kemenkes, penilaian eliminasi malaria diawali dari tingkat kabupaten atau kota dimana terdapat 3 provinsi yang telah dinyatakan bebas malaria, yaitu DKI Jakarta, Bali dan Jawa Timur. Angka kesakitan digambarkan dengan indikator Annual Parasite Incidence (API) per 1.000 penduduk, yaitu proporsi antara pasien positif sakit malaria terhadap penduduk berisiko di wilayah tersebut dengan konstanta 1.000. API di Indonesia pada tahun 2019 meningkat dibandingkan tahun 2018, yaitu dari 0,84 menjadi sebesar 0,93 per 1.000 penduduk. API juga menjadi landasan tingkat endemisitas menjadi rendah (< 1), sedang (1-5), dan tinggi (>5). Pada tahun 2019 terdapat 160 kabupaten atau kota (31,9%) endemis rendah, 31 kabupaten atau kota (5,4%) edang dan 23 (4,3%) tinggi.

Parasit malaria pada manusia diperkirakan telah berevolusi di Afrika tropis dari 2,5 juta hingga 30 juta tahun yang lalu (P. vivax, P. ovale dan P. malariae termasuk yang tertua dalam kelompok), para ilmuwan menduga bahwa parasit khusus manusia yang ada saat ini menyimpang dari garis keturunan kuno yang menginfeksi kera purba. Spesies manusia telah menderita malaria selama ribuan tahun, pada masa Mesir kuno mungkin terjadi di daerah dataran rendah. Limpa yang membesar dari beberapa mumi Mesir masih bertahan dari keberadaannya. Tutankhamen, yang memerintah sebagai raja Mesir kuno dari 1333-1323 SM, mungkin terserang penyakit itu. Pada tahun 2010 para ilmuwan menemukan jejak parasit malaria dari sisa-sisa mumi darahnya.

Alexander Agung yang kematiannya di tepi Sungai Efrat pada Juni 323 SM dikaitkan dengan malaria, berbagi nasib tersebut dengan banyak korban terkenal. Di semenanjung Italia, malaria membunuh Paus Innosensius III saat ia bersiap untuk memimpin Perang Salib ke Tanah Suci pada 1216, penyair Dante Alighieri pada 1321, Paus Leo X pada 1521 dan seniman Raphael yang melukis potret Leo yang terkenal X juga meningeal tahun 1520. 38 Tahun kemudian, mantan kaisar Romawi Suci Charles V dilaporkan meninggal karena penyakit ini di Spanyol.

Etiologi malaria

Definisi malaria yaitu penyakit infeksi yang disebabkan oleh beberapa spesies parasit yang termasuk dalam genus Plasmodium, kemudian ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi. Nyamuk ini (“vektor” malaria), semuanya termasuk dalam genus Anopheles yang dapat dibagi menjadi:

• Plasmodium falciparum adalah spesies paling patogen dan bertanggung jawab atas kasus fatal. Juga dikenal dengan malaria tropika atau maligna, ia hadir di daerah tropis Afrika, Amerika Latin, Asia dan lebih dominan di Afrika
• Plasmodium vivax  atau malaria tertiana hidup berdampingan dengan Plasmodium falciparum di banyak bagian dunia dan hadir di beberapa daerah beriklim sedang
• Plasmodium ovale (terutama ditemukan di Afrika Barat). Tidak membunuh tetapi dapat kambuh 4-5 tahun setelah infeksi primer
• Plasmodium malariae memiliki distribusi di seluruh dunia tetapi sangat tidak merata, ini tidak mematikan tetapi dapat menyebabkan kekambuhan hingga 20 tahun setelah infeksi primer
• Malaria quartana termasuk jenis malaria yang jarang ditemukan, disebabkan oleh parasit Plasmodium malariae dengan masa inkubasi antara 18-40 hari.

Daur hidup plasmodium sangat kompleks dan terdiri dari 2 tahap penting: fase aseksual pada manusia dan fase seksual pada nyamuk. Anopheles betina menyuntikkan parasit dalam bentuk “sporozoite ” pada pria dan dengan cepat bermigrasi, melalui aliran darah ke hati. Ia memasuki sel hati, di mana ia membelah dengan sangat aktif untuk melahirkan dan dalam beberapa hari puluhan ribu benalu baru terbentuk “merozoites “. Sel hati meledak, melepaskan parasit ini ke dalam darah. Di sana, mereka memasuki sel darah merah dan berkembang biak. Ketika ini pada gilirannya meledak, merozoit yang dilepaskan ke aliran darah menginfeksi sel darah merah baru (siklus eritrosit).

Setelah beberapa siklus replikasi merozoit, benalu seksual jantan dan betina (gametosit) terbentuk di dalam sel darah merah. Ketika nyamuk menggigit orang yang terinfeksi, ia mencerna gametosit ini, yang berubah menjadi gamet. Pembuahan mereka menghasilkan zigot, yang berdiferensiasi menjadi ookista di saluran pencernaan nyamuk. Ookista menghasilkan sporozoit, bermigrasi ke kelenjar ludah nyamuk. Siklus baru kemudian bisa dimulai. 

Plasmodium infection kambuhan yang diamati pada infeksi malaria vivax dan ovale, menjadi penyebab malaria karena kemungkinan spesies ini tetap dalam bentuk laten “hipnozoit” dalam sel hati manusia.

Gejala malaria

Manifestasi klinisnya sangat beragam. Dimulai dengan demam 8-30 hari setelah infeksi, yang bisa disertai atau tidak disertai sakit kepala, nyeri otot, lemas, muntah, diare dan batuk. Siklus khas ini biasanya diikuti dengan menggigil, lalu demam dengan napas cepat, suhu dapat meningkat secara bertahap selama 1-2 hari atau melonjak sangat tiba-tiba hingga 105  F (40,6  C) atau lebih tinggi. Gemetar dengan beringat dingin dan intens yang bergantian, kemudian dapat terjadi “serangan malaria”. Periode siklus ini tergantung pada spesies benalu yang terlibat dan bertepatan dengan perkembangbiakan pasilan dan pecahnya sel darah merah, juga menyebabkan anemia (konjungtiva anemis). Kemudian, saat demam berakhir dan suhu tubuh orang tersebut dengan cepat kembali normal, ada episode berkeringat yang intens.

Prognosis malaria

Pada beberapa kasus, dalam tubuh manusia reproduksi aseksual plasmodium malaria berlangsung di sel darah merah yang terinfeksi dapat menghalangi pembuluh darah yang memasok otak (malaria serebral), yang seringkali berakibat fatal yang berujung pada kematian. Di daerah di mana malaria sangat endemik, sebagian dari populasi adalah pembawa tanpa pertanda. Setelah bertahun-tahun terinfeksi pasilankronis, beberapa individu dapat mentolerir keberadaannya dan mengembangkan kekebalan alami (imunitas yang didapat). 

Wanita hamil akan berisiko lebih tinggi mengalami komplikasi serius, seperti:

• Kelahiran prematur, sebelum 37 minggu
• Berat badan lahir rendah
• Pertumbuhan bayi yang terbatas di dalam rahim
• Kelahiran mati
• Keguguran
• Kematian ibu.

Hemolisis intravaskular masif yang menyebabkan hemoglobinuria dan gagal ginjal disebut sebagai demam blackwater, dijelaskan itu lebih sering di masa lalu daripada saat ini.

Anamnesis malaria

Diagnose akan memperhitungkan daerah yang dikunjungi (risiko, ada atau tidaknya resistensi), durasi perjalanan dan juga orang (usia, riwayat patologis, intoleransi terhadap obat antimalaria, kemungkinan interaksi obat dan kehamilan). Diidentifikasi dengan pemeriksaan di bawah mikroskop setetes darah pasien, disebarkan sebagai “apusan darah” pada kaca objek mikroskop. Sebelum pemeriksaan malaria, spesimen diwarnai (paling sering dengan pewarnaan Giemsa) untuk memberikan tampilan yang khas pada pasilan.

Metode diagnostik baru termasuk tes dipstik penangkapan antigen cepat dan teknik untuk mendeteksi parasit dengan noda fluoresen. Kedua pengujian ini cepat, mudah dilakukan dan sangat sensitif serta spesifik. Metode diagnostik lainnya termasuk tes untuk mendeteksi antibodi dan antigen malaria serta teknik pemeriksaan DNA dan RNA berantai polimerase, teknik ini digunakan terutama dalam studi epidemiologi, uji coba imunisasi dan jarang digunakan dalam diagnosis pasien individu.

Infeksi lain mungkin muncul dengan gejala serupa, seperti tifus, HIV, demam berdarah, meningitis atau ensefalitis dimana pembuluh darah pecah. Kebanyakan infeksi malaria yang terlewat, salah didiagnosis sebagai infeksi virus non spesifik, influenza, gastroenteritis atau hepatitis.

Pengobatan malaria

Semua pasien harus dinilai secara cermat dan menyeluruh untuk mengetahui komplikasinya Komplikasi akut yang mengancam jiwa hanya terjadi pada P. falciparum. Plasmodium malaria mungkin satu-satunya penyakit dari jenisnya yang dapat dengan mudah diobati hanya dalam 3 hari, namun jika diagnosis dan jika pengobatan yang tepat ditunda maka dapat membunuh pasien dengan sangat cepat dan mudah. Perawatan mungkin harus diubah karena kondisi atau penyakit terkait tertentu. Oleh karena itu, semua itu harus dinilai dengan hati-hati sebelum memulai pengobatan anti malaria pada pasien.

Ada 2 konsep penting dalam cara mengobati malaria, yaitu:

Pengobatan supresif

Gejala dapat dikurangi dengan menekan tahap eritrositik dari perkembangan pasilan. Terapi malaria supresif melibatkan pemberian obat skizontosida darah yang sesuai. Pada semua kasus non maligna, melibatkan pemberian klorokuin. Diikuti dengan pengobatan lengkap setelah konfirmasi. Strategi ini telah ditinggalkan dalam beberapa tahun terakhir, NVBDCP-India sekarang merekomendasikan dosis awal klorokuin hanya untuk area di mana mikroskop atau RDT tidak tersedia dalam waktu 24 jam.

Pengobatan radikal

Ini merupakan pemberian primakuin untuk semua kasus penyakit malaria yang dikonfirmasi. Pada P. tertiana, terapi selama 2 minggu dengan primakuin sepenuhnya menyembuhkan infeksi pada pejamu dengan aktivitas skizontisidal jaringannya dan dengan demikian mencegah kekambuhan. Pada P. tropika, 1 dosis primakuin menghancurkan gametosit dan suatu keharusan pada SEMUA kasus yang terbukti, sehingga mencegah penyebaran infeksi ke dalam nyamuk.

Semua kasus tanpa komplikasi, ditangani dengan obat oral. Klorokuin adalah SATU-SATUNYA obat malaria plasmodium vivax, karena resistensinya hampir tidak diketahui di sebagian besar negara. Di sebagian besar dunia, Plasmodium falciparum resisten terhadap klorokuin dan pengobatan yang dianjurkan adalah kombinasi basa artemisinin. Primakuin harus digunakan pada P. tertiana dan ovale malaria untuk memberantas bentuk hati yang menetap dan pada P. falciparum malaria untuk menghancurkan gametosit, untuk mencegah penyebaran infeksi.

Penelitian terbaru menemukan hubungan yang kuat antara asidosis laktat yang berkelanjutan dan hasil yang buruk pada malaria berat. Sampai pekerjaan lebih lanjut menentukan peran intervensi spesifik (contohnya natrium dikloroasetat dan natrium bikarbonat) dalam membalikkan asidosis laktat pada malaria berat, pengobatan harus ditujukan pada koreksi defek oksigenasi dan perfusi jaringan serta kelainan metabolik seperti hipoglikemia.

Turunan pirimidin, proguanil, juga muncul dari pipa antimalaria selama Perang Dunia II. Keberhasilan Proguanil dalam mengobati manusia menyebabkan studi lebih lanjut tentang kelas kimianya dan pengembangan pirimetamin. Resistensi terhadap 2 monoterapi muncul dengan cepat (dalam 1 tahun dalam kasus proguanil). Sulfon dan sulfonamida kemudian dikombinasikan dengan proguanil atau pirimetamin dengan harapan dapat meningkatkan kemanjuran dan mencegah atau mencegah resistensi. Pada tahun 1953, resistensi P. falciparum telah terlihat di Tanzania. Ketika Sulfadoxine atau Pyrimethamine (SP) diperkenalkan di Thailand pada tahun 1967, resistensi muncul pada tahun yang sama dan resistensi menyebar dengan cepat ke seluruh Asia Tenggara. Resistensi terhadap SP di Afrika tetap rendah sampai akhir 1990-an, tetapi sejak itu menyebar dengan cepat.

Obat penyelamat menjadi lebih banyak tersedia pada pertengahan abad ke-19, setelah bahan aktif kina, berhasil diisolasi dan Belanda mulai membudidayakan pohon kina di perkebunan di pulau Jawa.

Pencegahan malaria

Beberapa molekul antimalaria yang dapat digunakan dalam profilaksis (pencegahan saat bepergian di daerah endemis) atau dalam terapi. Yang paling terkenal adalah chloroquine atau quinine. Lainnya, seperti mefloquine, digunakan di area tempat hidup benalu yang resisten terhadap klorokuin. Berbahaya untuk pergi ke daerah dengan penularan yang intens tanpa melakukan perawatan pencegahan secara teratur, terutama untuk anak-anak dan wanita hamil yang berisiko tinggi terkena akses yang parah. Perawatan pencegahan harus diresepkan oleh dokter.

Tetapi, obat pencegah malaria tidak menjamin perlindungan mutlak terhadap infeksi dan penting juga untuk melindungi diri dari gigitan nyamuk (kelambu, produk anti nyamuk). Tidak ada tindakan preventif yang memastikan perlindungan total, bahkan jika penanganan yang tepat telah diambil dengan benar, serangan masih mungkin terjadi (kadang-kadang terjadi terlambat). Gejala pertama seringkali tidak terlalu mengkhawatirkan, tetapi bisa berakibat fatal jika pengobatan ditunda. Apabila terjadi demam ringan, mual, sakit kepala, nyeri atau kelelahan selama tinggal atau pada bulan-bulan setelah kepulangan, segera berkonsultasi dengan dokter. Setiap demam setelah kembali dari daerah tropis harus dianggap apriori sebagai penyakit malaria sampai terbukti sebaliknya.

Perlu diketahui, pengobatan herbal dan homeopati belum terbukti efektif untuk pencegahan atau pengobatan malaria dan tidak disarankan. Di beberapa wilayah di dunia di mana vektor malaria lebih menyukai hewan (seperti sapi) daripada manusia, masuknya hewan ini telah mengurangi penularan malaria.

Referensi

1. CDC: About Malaria: https://www.cdc.gov/malaria/about/faqs.html
2. Malaria Site: Treatment of Malaria: https://www.malariasite.com/treatment-of-malaria/